PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

KECAMATAN SINGINGI
KANTOR KEPALA DESA SUNGAI KUNING
Jl. Poros Sungai Kuning, Email- Ds.sungaikuning@gmail.com Kode Pos – 29563

SURAT KETERANGAN
Nomor : SKNG/470/

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi Kabupaten
Kuantan Singingi menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SEPTIAN ADI SUSANTO

NIK : 1409036808950001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal lahir : Medang Deras, Asahan, 28-08-1995
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT.012 RW.004 Desa Sungai Kuning Kec. Singingi

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi sesuai dengan data yang tersebut di atas.
Surat ini menerangkan bahwa benar nama tersebut di atas terdapat perbedaan
Pencatatan/Penulisan Nama di Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK. 1409036808950001 ditulis dengan
Nama, RINTAMI BUCIKAMIIS, dengan Sertifikat Tanah dengan Nomor Hak Milik 3630 ditulis dengan
Nama RINTAMI BUCIKAMIS, dan bahwa data tersebut di atas adalah benar milik orang yang sama dan
yang benar adalah yang tertera di KARTU TANDA PENDUDUK (KTP).
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan di berikan kepada yang
bersangkutan agar dapat dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : SUNGAI KUNING

PADA TANGGAL : 08 NOVEMBER 2022
A.N KEPALA DESA SUNGAI KUNING
SEKRETARIS DESA

ASIK SIROJUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KECAMATAN SINGINGI
KANTOR KEPALA DESA SUNGAI KUNING
Jl. Poros Sungai Kuning, Email- Ds.sungaikuning@gmail.com Kode Pos – 29563

SURAT KETERANGAN
Nomor : SKNG/470/

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi Kabupaten
Kuantan Singingi menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : IMAN ISMAIL

NIK : 1409032704730001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : Asahan, 27-04-1973
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT.012 RW.004 Desa Sungai Kuning Kec. Singingi

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi sesuai dengan data yang tersebut di atas.
Surat ini menerangkan bahwa benar nama tersebut di atas terdapat perbedaan
Pencatatan/Penulisan Nama di Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan KK NIK. 1409032704730001 ditulis
dengan IMAN ISMAIL, dengan Akta Kelahiran Anak No.42473/T/2008/477 ditulis dengan IMAM ISMAIL
dan bahwa data tersebut di atas adalah benar milik orang yang sama.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan di berikan kepada yang
bersangkutan agar dapat dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : SUNGAI KUNING

PADA TANGGAL : 10 AGUSTUS 2022
KEPALA DESA SUNGAI KUNING

JUMADI
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KECAMATAN SINGINGI
KANTOR KEPALA DESA SUNGAI KUNING
Jl. Poros Sungai Kuning, Email- Ds.sungaikuning@gmail.com Kode Pos – 29563

SURAT KETERANGAN
Nomor : SKNG/470/

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi Kabupaten
Kuantan Singingi menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NANDA PUTRI NUR CAHYANI

NIK : 1409034709010001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal lahir : Banyu Mas, 07-09-2001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.006 RW.002 Desa Sungai Kuning Kec. Singingi

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi sesuai dengan data yang tersebut di atas.
Surat ini menerangkan bahwa benar nama tersebut di atas terdapat perbedaan
Pencatatan/Penulisan Tempat Lahir Akta Kelahiran No.1920-751 jo 1927-564 ditulis dengan Banyumas,
07-09-2001 dengan KK Nik.1409034709010001 ditulis dengan Banyu Mas, 07-09-2001, dan bahwa data
tersebut di atas adalah benar milik orang yang sama dan yang benar adalah yang tertera di Akta
Kelahiran.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan di berikan kepada yang
bersangkutan agar dapat dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : SUNGAI KUNING

PADA TANGGAL : 18 MEI 2022
A/n KEPALA DESA SUNGAI KUNING
SEKRETARIS DESA

ASIK SIROJUDIN, A.Ma

 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KECAMATAN SINGINGI
KEPALA DESA SUNGAI KUNING
Jl. Poros Kode Pos – 29563

SURAT KETERANGAN
Nomor : SKNG/470/

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi Kabupaten
Kuantan Singingi menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SUSANTO
Nik : 1409031606790001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : Ponorogo, 16-06-1979
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT.010 RW. 003 Desa Sungai Kuning Kec. Singingi

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi sesuai dengan data yang tersebut di atas.

Bahwa benar nama tersebut di atas terdapat perbedaan Pencatatan/penulisan NAMA di

SERTIFIKAT TANAH nomor 78 dengan KTP NIK. 1409031606790001. Di SERTIFIKAT tertulis HADI
SUSANTO dan di KTP tertulis SUSANTO. Bahwa Data tersebut di atas adalah benar milik orang yang
sama dan data yang sebenarnya adalah yang sesuai dengan KTP.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan di berikan kepada yang
bersangkutan agar dapat dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : SUNGAI KUNING

PADA TANGGAL : 26 JULI 2021
KEPALA DESA SUNGAI KUNING

JUMADI
.
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : REFNI
NIK : 1409035901990002
Tempat, Tanggal Lahir : Lampung, 19-01-1999
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar penduduk Desa Sungai Kuning
Kecamatan Singingi Kabupaten Kuantan Singingi, terdapat perbedaan data Nama, Tanggal Lahir
dan nama Orang Tua (Ayah) di KK NIK. 1409035901990002 dengan IJAZAH NO.M-SMK/06-
3/0415666, di KK tertulis REFNI, Tanggal Lahir 19-01-1999 dengan nama Ayah LUKMAN LUBIS
sedangkan di IJAZAH Tertulis REFNI NURWITA, Tanggal Lahir 19-02-1999 dengan Nama Ayah
REFLIANDOS, dan data yang sebenarnya adalah sesuai Ijazah .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, Jika data yang saya buat
tidak benar adanya, saya siap bertanggung jawab sesuai hukum yang berlaku.

Sungai Kuning, 23 April 2020

Saksi Yang Membuat Pernyataan,

NURHAYATI REFNI
(Ibu)
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KECAMATAN SINGINGI
KANTOR KEPALA DESA SUNGAI KUNING
Jl. Poros Sungai Kuning, Email- Ds.sungaikuning@gmail.com Kode Pos – 29563

SURAT KETERANGAN
Nomor : 426/SKNG/470

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi Kabupaten
Kuantan Singingi menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : BAMBANG HERMANTO

Nik : 1409032708870002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : Sei.Bahurur, 29-07-1987
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.002 RW.001 Desa Sungai Kuning Kec. Singingi

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi sesuai dengan data yang tersebut di atas.

Bahwa benar nama tersebut di atas terdapat perbedaan Pencatatan/penulisan Luas Objek Pajak
di Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan dengan NOP.14.12.030.019.003-
0076-0 dengan Surat Hak Milik No.569. Di Surat Pemberitahuan tertulis 1.250 M 2, Sedangkan di
Sertifikat tertulis 3.014 M2. Bahwa data tersebut di atas yang benar adalah sesuai dengan SHM.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan di berikan kepada yang
bersangkutan agar dapat dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : SUNGAI KUNING

PADA TANGGAL : 10 SEPTEMBER 2020
KEPALA DESA SUNGAI KUNING

JUMADI
.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KECAMATAN SINGINGI
KANTOR KEPALA DESA SUNGAI KUNING
Jl. Poros Sungai Kuning, Email- Ds.sungaikuning@gmail.com Kode Pos – 29563

SURAT KETERANGAN
Nomor : SKNG/470/

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi Kabupaten
Kuantan Singingi menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : HASAN
Nik : 1409031111730002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : Jember, 21-03 1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.012 RW.004 Desa Sungai Kuning Kec. Singingi

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi sesuai dengan data yang tersebut di atas.

Surat ini menerangkan bahwa benar nama tersebut di atas terdapat perbedaan
Pencatatan/Penulisan Nama Di KTP Nik. 1409031111730002 dengan Sertifikat Tanah No SHM.262, di
KTP tertulis HASAN sedangkan di Sertifikat Tanah tertulis NUR HASAN, bahwa data tersebut di atas
adalah benar milik orang yang sama.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan di berikan kepada yang
bersangkutan agar dapat dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : SUNGAI KUNING

PADA TANGGAL : 22 MARET 2022
KEPALA DESA SUNGAI KUNING

JUMADI
.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KECAMATAN SINGINGI
KANTOR KEPALA DESA SUNGAI KUNING
Jl. Poros Sungai Kuning, Email- Ds.sungaikuning@gmail.com Kode Pos – 29563

SURAT KETERANGAN
Nomor : 127/SKNG/470

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi Kabupaten
Kuantan Singingi menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : HASAN
Nik : 1409031111730002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : Jember, 21-03-1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.012 RW.004 Desa Sungai Kuning Kec. Singingi

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi sesuai dengan data yang tersebut di atas.

Surat ini menerangkan bahwa benar nama tersebut di atas terdapat perbedaan
Pencatatan/Penulisan Nama Di KTP Nik.1409031111730002 dengan Sertifikat Tanah No SHM.262, di KTP
tertulis HASAN sedangkan di Sertifikat Tanah tertulis NUR HASAN, bahwa data tersebut di atas adalah
benar milik orang yang sama.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan di berikan kepada yang
bersangkutan agar dapat dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : SUNGAI KUNING

PADA TANGGAL : 02 MARET 2022
A/N KEPALA DESA SUNGAI KUNING
SEKRETARIS DESA

AGUS SAMURI, S.IP

 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KECAMATAN SINGINGI
KANTOR KEPALA DESA SUNGAI KUNING
Jl. Poros Sungai Kuning, Email- Ds.sungaikuning@gmail.com Kode Pos – 29563

SURAT KETERANGAN
Nomor : 281/SKNG/470

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi Kabupaten
Kuantan Singingi menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AMER SAMOSIR

Nik : 1409031703680001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : marihat, 17-03-1968
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : RT.014 RW.004 Desa Sungai Kuning Kec. Singingi

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi sesuai dengan data yang tersebut di atas.

Surat ini menerangkan bahwa benar nama tersebut di atas terdapat perbedaan
Pencatatan/Penulisan Nama Di KTP Nik. 1409031703680001 dengan Surat Keterangan Riwayat
Pemilikan/Penguasaan Tanah Nomor.251/SKT/2013/SJ/V/1999, di KTP tertulis AMER SAMOSIR
sedangkan di Surat Keterangan Tanah tertulis A. SAMOSIR, bahwa data tersebut di atas adalah benar
milik orang yang sama.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan di berikan kepada yang
bersangkutan agar dapat dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : SUNGAI KUNING

PADA TANGGAL : 27 APRIL 2021
A/N KEPALA DESA SUNGAI KUNING
U.B SEKRETARIS DESA
KASI PEMERINTAHAN

ASIK SIROJUDIN, A.MA

 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KECAMATAN SINGINGI
KANTOR KEPALA DESA SUNGAI KUNING
Jl. Poros Sungai Kuning, Email- Ds.sungaikuning@gmail.com Kode Pos – 29563

SURAT KETERANGAN
Nomor : 311/SKNG/470

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi Kabupaten
Kuantan Singingi menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MUKMIN
Nik : 1409030404630003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : Belitang, 04-04-1963
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT.012 RW.004 Desa Sungai Kuning Kec. Singingi

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi sesuai dengan data yang tersebut di atas.

Surat ini menerangkan bahwa nama tersebut di atas terdapat perbedaan Pencatatan/Penulisan
Nama Di KTP Nik. 1409030404630003 dengan Akta NIkah Nomor.039/10/II/2003, di KTP tertulis
MUKMIN, sedangkan di Akta Nikah tertulis MU’MIN, bahwa data tersebut di atas adalah benar milik
orang yang sama.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan di berikan kepada yang
bersangkutan agar dapat dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : SUNGAI KUNING

PADA TANGGAL : 18 MEI 2021
A/N KEPALA DESA SUNGAI KUNING
U.b SEKRETARIS DESA
KAUR UMUM DAN PERENCANAAN

NOVITA INDRIANA, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KECAMATAN SINGINGI
KANTOR KEPALA DESA SUNGAI KUNING
Jl. Poros Sungai Kuning, Email- Ds.sungaikuning@gmail.com Kode Pos – 29563

SURAT KETERANGAN
Nomor : 284/SKNG/470

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi Kabupaten
Kuantan Singingi menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SITI ROHAYAH

Nik : 1409034402750002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : Labuhan Batu, 02-05-1975
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT.016 RW.007 Desa Sungai Kuning Kec. Singingi

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi sesuai dengan data yang tersebut di atas.

Surat ini menerangkan bahwa nama tersebut di atas terdapat perbedaan Pencatatan/Penulisan
Nama dan Tempat Tanggal Lahir Di KTP Nik. 1409034402750002 dengan Akta NIkah
Nomor.10/10/I/1991, di KTP tertulis SITI ROHAYAH dengan Tempat Tanggal Lahir Labuhan Batu,04-02-
1975 sedangkan di Akta Nikah tertulis ROHAYA dengan Tempat Tanggal Lahir P.Mahondang,10-12--
1967, bahwa data tersebut di atas adalah benar milik orang yang sama.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan di berikan kepada yang
bersangkutan agar dapat dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : SUNGAI KUNING

PADA TANGGAL : 29 APRIL 2021
A/N KEPALA DESA SUNGAI KUNING
SEKRETARIS DESA

AGUS SAMURI, S.IP

 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KECAMATAN SINGINGI
KANTOR KEPALA DESA SUNGAI KUNING
Jl. Poros Sungai Kuning, Email- Ds.sungaikuning@gmail.com Kode Pos – 29563

SURAT KETERANGAN
Nomor : SKNG/470/

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi Kabupaten
Kuantan Singingi menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SOPIAH
NIK : 1409036607660001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal lahir : Cianjur, 26-07-1966
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT.005 RW.002 Desa Sungai Kuning Kec. Singingi

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi sesuai dengan data yang tersebut di atas.
Surat ini menerangkan bahwa benar nama tersebut di atas terdapat perbedaan
Pencatatan/Penulisan Nama Orang Tua (Ayah) di Akta Nikah ditulis dengan nama KARMI dengan Akta
Kelahiran No.1409-LT-09122011-0094 ditulis dengan nama SUKARMI, bahwa data tersebut di atas
adalah benar milik orang yang sama.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan di berikan kepada yang
bersangkutan agar dapat dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : SUNGAI KUNING

PADA TANGGAL : 19 MARET 2022
KEPALA DESA SUNGAI KUNING

JUMADI
.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KECAMATAN SINGINGI
KANTOR KEPALA DESA SUNGAI KUNING
Jl. Poros Sungai Kuning, Email- Ds.sungaikuning@gmail.com Kode Pos – 29563

SURAT KETERANGAN
Nomor : SKNG/470/

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi Kabupaten
Kuantan Singingi menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : INDAH NURIYANTI

Nik : 1409036611050001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal lahir : Sungai Kuning, 26-11-2005
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : RT.021 RW.006 Desa Sungai Kuning Kec. Singingi

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi sesuai dengan data yang tersebut di atas.
Surat ini menerangkan bahwa benar nama tersebut di atas terdapat perbedaan
Pencatatan/Penulisan Nama dan Tempat Tanggal Lahir di KK No.1409030701085110 dan Akta Kelahirn
No.17790/T/2006/477 di KK Tertulis Nama INDAH NURIYANTI dengan Tempat/Tanggal Lahir Sungai
Kuning, 26-11-2005 Sedangkan di Akta tertulis INDAH NUPRIYANTI dengan Tempat/Tanggal Lahir
Singinig, 22-11-2005, bahwa data tersebut di atas adalah benar milik orang yang sama, dan data
sebenarnya sesuai dengan Akta Kelahiran.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan di berikan kepada yang
bersangkutan agar dapat dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : SUNGAI KUNING

PADA TANGGAL : 20 JANUARI 2022
A/N KEPALA DESA SUNGAI KUNING
SEKRETARIS DESA
KASI PEMERINTAHAN

ASIK SIROJUDIN, A.Ma

.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KECAMATAN SINGINGI
KANTOR KEPALA DESA SUNGAI KUNING
Jl. Poros Sungai Kuning, Email- Ds.sungaikuning@gmail.com Kode Pos – 29563

SURAT KETERANGAN
Nomor : SKNG/470/

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi Kabupaten
Kuantan Singingi menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : FERI WAHYONO

NIK : 1409030501980001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : Singingi, 05-01-1998
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.010 RW.003 Desa Sungai Kuning Kec. Singingi

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi sesuai dengan data yang tersebut di atas.
Surat ini menerangkan bahwa nama tersebut di atas terdapat perbedaan Pencatatan/Penulisan
Tempat Lahir Di KK dan KTP Nik. 1409030501980001 dengan Akta Lahir No.1194/IST-CS/1998, di KK dan
KTP tertulis Singingi, 05-01-1998 sedangkan di Akta Lahir tertulis Sungai Kuning, 05-01-1998, bahwa data
tersebut di atas adalah benar milik orang yang sama dan data sebenarnya sesuai dengan Akta Kelahiran.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan di berikan kepada yang
bersangkutan agar dapat dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : SUNGAI KUNING

PADA TANGGAL : 08 JUNI 2022
A/n KEPALA DESA SUNGAI KUNING
SEKRETARIS DESA
KASI PEMERINTAHAN

INDRA RIO SAPUTRA

 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KECAMATAN SINGINGI
KANTOR KEPALA DESA SUNGAI KUNING
Jl. Poros Sungai Kuning, Email- Ds.sungaikuning@gmail.com Kode Pos – 29563

SURAT KETERANGAN
Nomor : SKNG/470/

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi Kabupaten
Kuantan Singingi menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : WAGIREN
NIK : 1409031502720001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : Kuta Baru, 15-02-1972
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT.003 RW.001 Desa Sungai Kuning Kec. Singingi

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi sesuai dengan data yang tersebut di atas.
Surat ini menerangkan bahwa nama tersebut di atas terdapat perbedaan Pencatatan/Penulisan
Nama Di KK dan KTP Nik. 1409031502720001 dengan Akta Nikah No.43/562/XII/96, KK dan KTP tertulis
WAGIREN sedangkan di Akta Nikah tertulis WAGIRAN, bahwa data tersebut di atas adalah benar milik
orang yang sama.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan di berikan kepada yang
bersangkutan agar dapat dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : SUNGAI KUNING

PADA TANGGAL : 14 OKTOBER 2022
A/n KEPALA DESA SUNGAI KUNING
SEKRETARIS DESA
KASI PEMERINTAHAN

INDRA RIO SAPUTRA