PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

KECAMATAN KUALA MANDOR B

DESA SUNGAI ENAU
Sekretariat : Jalan Poros Desa Sui. Enau Kode Pos 78393

SURAT KETERANGAN
Nomor : / 140 / 29 / 03 / 2022/ Pem
Yang bertandatangan dibawah ini, kepala Desa Sungai Enau Kecamatan Kuala mandor B
kabupaten Kubu Raya dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:
Nama : ADISA
NIK : 6112024503730003
Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Enau, 05-03-1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Jaya, RT 005 RW 004 Desa Sungai Enau
Menerangkan bahwa : 1. Yang bersangkutan benar warga Desa Sungai Enau
Kecamatan Kuala mandor B kabupaten Kubu Raya
2. yang bersangkutan diatas saat ini Status Sebagai Ahli
Waris dan Perwakilan dari ibu SITIYE
Denikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

DIKELUARKAN DI : SUNGAI ENAU

PADA TANGGAL : 11 Januari 2022
KEPALA DESA SUNGA ENAU

RAJALI
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
KECAMATAN KUALA MANDOR B
DESA SUNGAI ENAU
Sekretariat : Jalan Poros Desa Sui. Enau Kode Pos 78393

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : / 140 / 30 / 03 / 2022/ Pem
Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Sungai Enau Kecamatan Kuala Mandor B
Kabupaten Kubu Raya dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :
Nama : ADISA
NIK : 6112024503730003
Tempat/tanggal Lahir : Sungai Enau, 05-03-1973
Alamat : Dusun Jaya, RT 005 RW 004 Desa Sungai Enau
Hubungan Keluarga : ANAK

Menerangkan Bahwa : 1. Yang bersangkutan benar warga Desa Sungai Enau

Kecamatan kuala Mandor B kabupaten Kubu Raya
2. Merupaka Ahli Wari dari :

Nama : SITIYE
NIK : 6112024107570062
Tempat/tanggal Lahir : Punggur, 01-07-1957
Alamat : Dusun Jaya, RT 005 RW 004 Desa Sungai Enau
Ibu kandung : MUNA

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

DIKELUARKAN DI : SUNGAI ENAU

PADA TANGGAL : 11 Januari 2022
KEPALA DESA SUNGA ENAU

RAJALI
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
KECAMATAN KUALA MANDOR B
DESA SUNGAI ENAU
Sekretariat : Jalan Poros Desa Sui. Enau Kode Pos 78393

SURAT KUASA AHLI WARIS

Nomor : / 140 / 31 / 03 / 2022/ Pem
Kami yang bertandatangan dibawah ini adalah para ahli waris almarhum SITIYE
Menerangkan dengan sesungguh-sungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa
Almarhum :

Nama : SITIYE
Lahir Pada tanggal : Punggur, 01-07-1957
Bertempat Tinggal di : Dusun Jaya, RT 005 RW 004 Desa Sungai Enau
NIK : 6112024107570062

Telah meninggal Pada Selasa, 18 September 2016 Jam 09,30 Wib Yang dikuatkan dengan
surat keterangan Kematian dari Kepala Desa Sungai Enau Nomor : / 140 / 28 / 03 / 2022/Pem
Dari Perkawinan dengan Istri/Suami Yang Bernama .................. Lahir Pada Tanggal 01 Juli
1964 Di Kubu Padi, Bertempat Tinggal Di Parit Munggu Mas Dusun Jaya Desa Sungai Enau,
Mempunyai Anak ....... yaitu :

No Nama NIK Status Keluarga

1 Anak
2 Anak
3 Anak
4 Anak
5 Anak
6 Anak

Demikian surat kuasa ahli waris ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
pemaksaan atau tekanan dari pihak manapun, dan apabila kemudian hari ternyata pernyataan
ini tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Sungai Enau, 11 Januari 2022

ADISA
Saksi-saksi
1. .................. ( )

2. ............... ( )

DIKELUARKAN DI : SUNGAI ENAU

PADA TANGGAL : 11 Januari 2022
KEPALA DESA SUNGA ENAU
RAJALI