SURAT PERNYATAAN IKRAR WAKAF

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JALIL
Tempat tanggal lahir : Mojokerto, 31-12-1970
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat : Rt.001 Rw.001 Dusun Suka Jadi Desa Sungai Kuning
No. Identitas/KTP :  : 1409033112700025

Pada hari ini,hari Rabu tanggal Dua Puluh Satu bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua saya
mewakafkan sebidang tanah untuk MUSHOLLA HIDAYATUL MUKMININ diatas sebagian tanak hak
milik saya (Kurang lebih 2750 M2) dengan nomor Sertifikat ................. Seluas 225 m2 panjang 15 m lebar
15. m, terletak di Rt.001 Rw.001 Dusun Suka Jadi Desa Sungai Kuning Kecamatan Singingi Kota
Kuantan SIngingi. Adapun batasan-batasan tanah sebagai berikut :

Sebelah Timur : JALIL

Sebelah Barat : SOPIAN
Sebelah Utara : JALAN
Sebelah Selatan : JALIL
Untuk keperluan : Kegiatan Ibadah keagamaan dilingkungan Rt.001
Rw.001 dan sekitarnya.

Demikian surat pernyataan Ikrar Wakaf ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani, tidak ada paksaan dari pihak manapun serta
mendapat persetujuan dari pihak keluarga. Pernyataan ini dapat
dipertanggungjawabkan sesuai aturan hukum yang berlaku.

Sungai Kuning, 21 September 2022

Yang menyatakan

Meterai 10.000

JALIL

Menyetujui (pihak keluarga) :

1. SUMIATI (.............................................)

2. YULIANA (.............................................)

3. KHAIRUL IDUL AFFANDI (.............................................)

Saksi-saksi:
1. SRI AYU (KETUA RT.001) (.............................................) Mengetahui,
Kepala Desa Sungai Kuning
2. BAMBANG HERMANTOKETUA (RW.001) (.............................................)
JUMADI