SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ENDANG PRATIWI AGUSTINA

Tempat/Tgl. Lahir : Magelang, 31 Agustus 1961
NIK : 3301117108610001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Jend. Soedirman No. 35, RT. 006, RW. 001, Desa Sidareja,
Kecamatan Sidareja, Kabupaten Cilacap.

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : JOHANES SOEDARJANTO

NIK : 3301112312660001
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Jend. Soedirman No. 35, RT. 006, RW. 001, Desa Sidareja,
Kecamatan Sidareja, Kabupaten Cilacap.

2. Nama : IWAN SUMIRAN

NIK : 3301111006600001
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Cibenon, RT. 006, RW. 001, Desa Sidareja
Kecamatah Sidareja, Kabupaten Cilacap.

Menyatakan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa nama yang tertera di
dalam KTP, KK, Akta Kelahiran dan nama AG. ENDANG PRATIWI yang tertera dalam Sertipikat
Hak Milik Nomor 671/Gelangan, yang terletak di Kp. Kwayuhan RT 01 RW 09, Kelurahan Gelangan,
Kecamatan Magelang Utara, Kota Magelang, Propinsi Jawa Tengah adalah satu orang yang sama.
Selanjutnya nama yang digunakan dan benar adalah ENDANG PRATIWI AGUSTINA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak
benar atau terjadi permasalahan, saya bersedia dituntut sesuai hukum dan perundang-undangan yang
berlaku.

Cilacap, 4 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

materai 10.000

.......................................................
Saksi-saksi

1. ........................................ 2. ........................................

Nomor : Nomor :
Tgl : Tgl :
Dikuatkan Oleh Dibenarkan dan disaksikan
Camat ................................................................ Lurah ................................................................

......................................................... .........................................................