SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bd. Ai Syamsiah

Alamat : Kp. Rahong Ds. Sukasirna Kec. Sukaluyu Kab. Cianjur
Status : Bidan Desa Sukasirna

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak merasa keberatan kepada :

Nama : Neng Irma Siti Rohimah

Alamat Rumah : Kp. Haregem RT/RW 004/002 Ds. Galudra Kec. Cugenang Kab Cianjur

Untuk mendirikan Praktek Mandiri Bidan di alamat Kp Ciselang Rt 003 Rw 001 Desa Sukasirna Kecamatan
Sukaluyu Kab Cianjur, yg mana alamat tersebut merupakan wilayah saya.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, ..............................

Mengetahui;
Kepala Desa Sukasirna Yang Membuat Pernyataan,

(ttd & cap)

.................................................... ....................................................