PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN GUNUNGHALU
KANTOR KEPALA DESA WARGASALUYU
Alamat : Jln. Raya Sasakluhur No. 001 Gununghalu KODE POS 40565

Nomor : .................................... Kepada

Sifat : Penting Yth. Camat Gununghalu
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan Izin Tempat Usaha Tempat
Berdasarkan Peraturan Daerah

Berdasarkan Penelitian dilapangan dengan ini Pemerintah Desa Wargasaluyu Kecamatan

Gununghalu Kabupaten Bandung Barat,memberikan Rekomendasi Izin Tempat Usaha dengan
pertimbangan tempat Usaha tersebut tidak memperdagangkan barang-barang yang dilarang oleh
Pemerintah sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, oleh karena itu Pemerintah Desa
Wargasaluyu memberikan Izin Tempat Usaha Kepada :

Nama Pemilik : USUP SUPRIATNA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Bidang Usaha : Eceran Gas Elpiji dan Pom Mini
Lama Usaha : 12 Tahun
Nomor Telepon : 081911876387
Alamat Tempat Usaha : Kp.Sasakluhur RT.001 RW. 006 Desa Wargasaluyu
Kecamatan Gununghalu Kab, Bandung Barat.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini kami dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : WARGASALUYU
Pada Tanggal : 15 September 2017

KEPALA DESA WARGASALUYU

ASEP HIDAYAT
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN GUNUNGHALU
KANTOR KEPALA DESA WARGASALUYU
Alamat : Jln. Raya Sasakluhur No. 001 Gununghalu KODE POS 40565

SURAT KETERANGAN DOMILISI PERUSAHAAN

Pemerintah Desa Wargasaluyu Kecamatan Gununghalu Kabupaten Bandung Barat, dengan

ini menerangkan bahwa :

Nama : USUP SUPRIATNA

Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 07 Juli 1977
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp.Cibeureum RT 001 RW 006 Desa Wargasaluyu
Kecamatan Gununghalu Kabupaten Bandung Barat.

Betul-betul mempunyai tempat Usaha yang berdomilisi dalam wilayah Desa kami, dengan
keterangan sebagai berikut :

Nama Perusahaan : Eceran Gas Elpigi dan Pom Mini

Alamat Tempat Usaha : Kp.Sasakluhur RT 001 RW 006 Desa Wargasaluyu
Kecamatan Gununghalu Kabupaten Bandung Barat.

No.Telp : 081911876387
Akte Pendirian : Notaris .......................................................................
No ................ Tanggal ...............................................

Bergerak dalam Bidang :-

Jumlah Pegawai :-
Jam Kerja :-

Setelah kami teliti kebenaranya tidak memperdagangkan barang-barang / jasa yang

membahayakan / mengganggu ketertiban umum berdasarkan Undang-undang Gangguan/HO

Surat keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan seperlunya.
Demikian agar yang berkepetingan menjadi maklum.

Wargasaluyu, 15 September 2017

KEPALA DESA WARGASALUYU

ASEP HIDAYAT
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN GUNUNGHALU
KANTOR KEPALA DESA WARGASALUYU
Alamat : Jln. Raya Sasakluhur No. 001 Gununghalu KODE POS 40565

SURAT KETERANGAN
STATUS TANAH DAN BANGUNAN
No. ......................................

Kepala Desa Wargasaluyu Kecamatan Gununghalu Kabupaten Bandung Barat, dengan ini
menerangkan status Tanah dan Bangunan yang diperuntukan oleh :

Nama : ......................................................
Alamat : ......................................................
Jenis Usaha : ......................................................
Terletak : ......................................................

Berdasarkan data yang kami terima, tanah tersebut terletak di ......................................

Dengan batas-batas :

Utara : ..........................
Timur :
Selatan :
Barat : ....................

Status tanah/bangunan yang dipergunakan perusahaan tersebut adalah ..........................

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan unutuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wargasaluyu, ................................

KEPALA DESA WARGASALUYU

ASEP HIDAYAT
 SURAT PENYATAAN TETANGGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Penduduk/masyarakat RT. ...... RW. ......
Kampung. ................... Desa Wargasaluyu Kecamatan Gununghalu Kabupaten Bandung
Barat, yang tinggal disekitar Pabril/Toko/Warung/Perusahaan kepunyaan ..........................
yang di dirikan di atas Tanah ..........................

Demikian ini menyatakan tidak keberatan atas di dirikanya bangunan/Pabrik tersebut

asal saja memenuhi syarat-syarat yang di tetapkan peraturan-peraturan.

Wargasaluyu. ............................................

No Nama Tanda Tangan Ket

1 2 3 4

Mengetahui ;

Kepala Desa Wargasaluyu Ketua RW. .......... Ketua RT. ............

ASEP HIDAYAT ................................ ..................................