I.

Berangkat dari : Dinas Arsip dan Perpustakaan

(Tempat Kedudukan) :
Ke :

Pada tanggal :
Kepala

HERI PARTOMO, S.IP

NIP. 196905141988031001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
Kasimin Kasimin

OoSahrojat, S.Ag OoSahrojat, S.Ag

Nip. 11980027661173 Nip. 11980027661173
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

VI. Tiba di : Dinas Arsip dan Perpustakaan Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintah pejabat yang berwenang dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada tanggal : yang sesingkat-singkatnya
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

HERI PARTOMO, S.IP

NIP. 196905141988031001
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerbitkan SPD, Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah,
Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan PTT Yang Mengesahkan Tanggal Berangkat / Tiba, serta Bendahara
Pengeluaran Bertanggungjawab Berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Daerah apabila Daerah menderita rugi
Akibat Kesalahan, Kelalaian, dan Kealpaan.