I. Berangkat dari : LPMP Prov.

Sultra (Kendari)
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Drs. SALAMANSYAH, M.Sc

NIP. 19660828 199103 1 004

II. Tiba di : Berangk :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangk :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : LPMP Prov. Sultra (Kendari)

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
Pada Tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Drs. SALAMANSYAH, M.Sc Drs. SALAMANSYAH, M.Sc

NIP. 19660828 199103 1 004 NIP. 19660828 199103 1 004

V. Catatan Lain-Lain

VI.
pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.