CONTOH TANDA TANGAN SPD BELAKANG (TIDAK UNTUK DI PRINT)

I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
SPD BELAKANG DITANDA
TANGANI OLEH PIHAK Plh. Kepala Bidang Kesmas
YANG BERWENANG DAN
DISTEMPEL DINAS
Setyo Budi Basuki, SKM. M.Kes
NIP. 19670706 199202 1 003
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

DIKOSONGKAN SAJA DIKOSONGKAN SAJA

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas perintah dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan (03)
Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan (03)
Provinsi Kalimantan Timur,
Provinsi Kalimantan Timur,

TIDAK UNTUK DITANDA TANGANI

TIDAK UNTUK DITANDA TANGANI

Drg. Rochmad Koesbiantoro, M.Kes

Drg. Rochmad Koesbiantoro, M.Kes
NIP. 19691220 200012 1 003
NIP. 19691220 200012 1 003
VII. Catatan lain – lain
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.