I.

Berangkat dari : Dinas Lingkungan Hidup

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
(tempat kedudukan)
DINAS LINGKUNGAN
Ke HIDUP :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : DinasHidup
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di : Dinas Lingkungan Hidup Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut atas benar dilakukan atas perintahnya
Pada Tanggal : dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

VI. Catatan Lain-Lain :

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan Keuangan
Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.