I Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :



II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(Haris Budiharto, S.S., M.Hum.) (Haris Budiharto, S.S., M.Hum.)

NIP. 197207072000031001 NIP. 197207072000031001
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen



(Haris Budiharto, S.S., M.Hum.)

NIP. 197207072000031001
VI Catatan Lain-lain

VII PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
dan kealpaannya.