I.

Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : Mataram
Pada tanggal : Maret 2021
Ke :
KEPALA KANTOR

Dr. H. M. Zaidi, M.Ag

NIP. 196911211997031003

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )
NIP : NIP :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )
NIP : NIP :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )
NIP : NIP :

V. Tiba kembali di : Mataram Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

H. Hasbul Manan, S.Sos., MM H. Hasbul Manan, S.Sos., MM

NIP. 197101011993031004 NIP. 197101011993031004
VI. CATATAN LAIN

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
mengesahkan tanggal Berangkat/Tiba, serta Bendaharawan Bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.