KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Jalan Udayana No. 6 Mataram Telp. (0370) 633040; Fax. (0370) 622317
Website : www.ntb.kemenag.go.id email : sarpras.madrasah.ntb@gmail.com

Nomor : P-1326.1/Kw.18.02/3/PP.00/03/2021 Mataram, 24 Maret 2021

Sifat : Penting/segera
Lampiran : 1 (satu) bendel
Hal : Permohonan Data Kerusakan Sarpras Madrasah di Provinsi NTB

Kepada Yth.
Kepala Madrasah Daftar Terlampir

Di tempat

Assalamu’alaikum wr.wb.
Bahwa berdasarkan Perpres Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pembangunan, Rehabilitasi atau Renovasi
Pasar Rakyat, Prasarana Perguruan Tinggi, PTKI dan Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah, dan
menunjuk surat Kepala Balai Permukiman Wilayah Provinsi Nusa Tenggara Barat Nomor CK.0402-Cb18/196
Tanggal 16 Maret 2021, dengan ini kami sampaikan bahwa kegiatan Rehabilitasi Sarana Prasarana
Madrasah diselenggarakan oleh Kementerian PUPR melalui Balai Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi
Nusa Tenggara Barat.

Sehubungan dengan hal tersebut dan sebagai pemenuhan kelengkapan Readiness Criteria maka dengan ini
diminta untuk segera melengkapi data dan informasi kebutuhan sarana prasarana madrasah antara lain
sebagai berikut :
a. Data administrasi / proposal / profil madrasah;
b. Luas lahan yang dibuktikan dengan sertifikat lahan;
c. Jenis kerusakan (ringan/sedang/berat), untuk mempercepat dapat meminta bantuan teknis ke Dinas
Teknis terkait di Kabupaten/Kota;
d. Surat Pernyataan Minat untuk Kegiatan Rehabilitasi Madrasah (form terlampir);
e. Surat Pernyataan Bersedia Menerima Aset dan Mengelola Aset (form terlampir);
f. Surat Pernyataan Bersedia Memproses IMB (form terlampir);
g. Surat Pernyataan Mengenai Aset Negara (form terlampir).

Selanjutnya diminta agar data tersebut dijilid dan dapat kami terima paling lambat tanggal 30 Maret 2021
pada Bidang Pendidikan Madrasah Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi NTB.
Demikian kami sampaikan dan mohon untuk segera ditindak lanjuti, atas kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

An. Kepala
Kepala Bidang Penmad

H.M. ALI FIKRI

Tembusan
1. Kakanwil Kemenag Prov. NTB.
2. Kepala Balai Permukiman Wilayah Provinsi NTB
DAFTAR :

KEPADA YTH :

1. KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI (MIN) 3 SUMBAWA

2. KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI (MIN) 4 SUMBAWA
3. KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) 1 LOMBOK BARAT
4. KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) 3 LOMBOK TENGAH
5. KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) 4 LOMBOK TIMUR
6. KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) 3 LOMBOK TIMUR
7. KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) 3 SUMBAWA
8. KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) 4 SUMBAWA
9. KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) 1 DOMPU
10. KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) 1 BIMA KAB BIMA
11. KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) 4 BIMA KAB BIMA
12. KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) 5 BIMA KAB BIMA
13. KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) INSAN CENDEKIA LOMBOK TIMUR
14. KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 2 LOMBOK TIMUR
15. KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 1 SUMBAWA
16. KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 2 SUMBAWA
17. KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) SUMBAWA BARAT
FORM SURAT PERNYATAAN MINAT

KOP MADRASAH

Nomor : ……………………………………………. ……………., ………………………….

Lampiran : 3 (tiga) lembar
Hal : Pernyataan Minat

Kepada Yth.

MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

CQ. KEPALA BALAI PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DI MATARAM

Assalamu’alaikum wr. wb.

Dalam rangka pemenuhan sarana dan prasarana Pendidikan di Madrasah, maka dengan ini kami sampaikan
bahwa :

a. Nama Madrasah : ………………..

b. Nomor Statistik Madrasah (NSM) : ………………..
c. Alamat Madrasah : ………………..
d. Nama Kamad : ………………..
e. Nomor kontak : ………………..

Menyatakan berminat untuk menerima Kegiatan Rehabilitasi Madrasah yang diselenggarakan oleh
Kementerian PUPR melalui Balai Prasana Permukiman Wilayah Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Sebagai bentuk dukungan atas pernyataan minat bersama ini kami sampaikan kelengkapan yang menjadi
readiness criteria, yaitu :

1. Surat Pernyataan Bersedia Menerima Asset dan Mengelola Asset

2. Surat Pernyataan Bersedia memproses IMB
3. Surat Pernyataan Mengenai Aset Negara

Demikian disampaikan dan atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr wb.

Kepala Madrasah

___________________________
NIP.

Tembusan :
1. Kepala Kantor Wilayah Kemenag Prov. NTB
2. Kepala Kantor Kemenag Kab/Kota …………………
FORM SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA ASET DAN MENGELOLA ASET

KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN SIAP MENERIMA DAN MENGELOLA ASET

Nomor : ……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………..

NIP : ………………………..

Jabatan : Kepala Madrasah ………………………..

Alamat Madrasah : ………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa Madrasah ……………………….. siap menerima dan bersedia mengelola aset
Hibah Barang Milik Negara yang berasal dari pemerintah pusat berupa rehabilitasi bangunan / gedung
Madrasah ……………………….. sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………… , …………………….

Kepala Madrasah

___________________________
NIP.
FORM SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMPROSES IMB

KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMPROSES IMB

Nomor : ……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………..

NIP : ………………………..

Jabatan : Kepala Madrasah ………………………..

Alamat Madrasah : ………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa Madrasah ……………………….. siap dan bersedia memproses Ijin
Mendirikan Bangunan (IMB) apabila madrasah kami mendapatkan Program Rehabilitasi Sarana dan
Prasarana Madrasah yang diselenggarakan oleh Kementerian PUPR melalui Balai Prasarana Permukiman
Wilayah Provinsi Nusa Tenggara Barat sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung-jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………… , …………………….

Kepala Madrasah

___________________________
NIP.
FORM SURAT PERNYATAAN MENGENAI ASET NEGARA

KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN MENGENAI ASET NEGARA

Nomor : ……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………..

NIP : ………………………..

Jabatan : Kepala Madrasah ………………………..

Alamat Madrasah : ………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Lahan yang dipergunakan untuk rehabilitasi / pembangunan Madrasah ……………………….. adalah

berstatus milik pemerintah, tidak dalam status sengketa dan siap dilaksanakan pekerjaan rencana dan
peruntukannya.
2. Kami siap untuk menerima dan mengelola infrastruktur bangunan madrasah yang direhab / dibangun
apabila telah selesai dilaksanakan dan telah diserah-terimakan kepada Madrasah sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung-jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………… , …………………….

Kepala Madrasah

___________________________
NIP.