Kop surat di susuaikan dg kop surat madrasah

Form BSM 01

KEPUTUSAN
KEPALA MADRASAH……………………………………
Nomor :……………………………………..
TENTANG
PENETAPAN CALON PENERIMA PROGRAM BANTUAN BEASISWA MISKIN
TAHUN AJARAN …………………………
PERIODE : …………………………..

KEPALA MADRASAH……………………………………….

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menghilangkan halangan siswa miskin berpasrtisipasi

untuk bersekolah dengan membantu siswa miskin dalam memperoleh akses
pelayanan pendidikan yang lebih baik,
b. Bahwa Kepala Madrasah dan Komite Madrasah diberikan kewenangan
untuk melakukan verifikasi dan seleksi calon penerima bantuan siswa
miskin, untuk menghasilkan calon penerima bantuan siswa miskin yang
tetap sasaran
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b,di atas, maka perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Madrasah………………., nama-
nama calon penerima bantuan siswa miskin.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan
dan Tanggung Jawab Keungan;
5. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Stardar Pendidikan
Nasional;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008, tentang Guru;
8. Keputusan Menteri Agama RI Nomor 373 Tahun 2002 tentang Kedudukan,
Tugas, Fungsi, Kewenangan, Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Departemen Agama Provinsi, Kabupaten/Kota;
9. Peraturan Menteri Agama RI Nomor 2 Tahun 2006 tentang
Mekanisme Pelaksanaan Pembayaran Atas Beban Anggaran Pendapatan
Belanja Negara di lingkungan Departemen Agama;
10. Peraturan Menteri Agama RI Nomor 10 Tahun 2010 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Kementerian Agama;
11. Peraturan Menteri Agama RI Nomor 17 Tahun 2010, tentang Pemberian
Beasiswa Responsif bagi siswa Madrasah dan Mahasiswa Perguruan Tinggi
Agama Islam dari keluarga miskin dilingkungan Kementerian

Memperhatikan : 1. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 134/PMK.06/2005 tentang

Pedoman Pembayaran Dalam Melaksanakan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara;
 2. Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Departemen Keuangan Nomor
PER66/PB/2005 tentang Mekanisme Pelaksanaan Pembayaran atas Beban
APBN;
3. Surat Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama provinsi Jawa barat
Nomor : Kw.10.2/4/PP.07/4746/2013, tentang Program Bantuan Siswa
Miskin (BSM)
4. Surat Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama provinsi Jawa barat
Nomor : Kw.10.2/4/PP.07/4753/2013, tentang Program Bantuan Siswa
Miskin (BSM) APBN-P Tahun 2013
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH……………..TENTANG
PENETAPAN NAMA-NAMA SISWA CALON PENERIMA BANTUAN
SISWA MISKIN APBN DAN APBN-P TAHUN ANGGARAN 2013
Pertama : Menetapkan nama-nama siswa calon penerima Bantuan Siswa Miskin (BSM)
pada Madrasah……………………….. tahun 2013
Kedua : Nama-nama siswa calon penerima Bantuan Siswa Miskin (BSM) adalah hasil
verifikasi dan seleksi yang dilakukan oleh Tim BSM Madrasah…………..
Ketiga : Nama-nama siswa calon penerima Bantuan Siswa Miskin (BSM) madrasah……
akan diusulkan kepada Kantor Kementerian Agam Kabupaten Majalengka untuk
diusulkan ke Tim BSM tingkat Provinsi Jawa Baratdan Tim BSM Kementerian
Agama Kabupaten Majalengka untuk alokasi ABPN dan APBN-P tahun
Anggaran 2013.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dan kesalahan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan : di Majalengka
Pada tanggal : …Juli 2013
Kepala Madrasah

……………………………
Nip………………………..
Tembusan disampaikan kepada :
1. Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
2. Yth. Komite Madrasah………………………….
3. Yth. Pengawas Pendidikan Madrasah

Lampiran SK Kepala Madrasah………………….

Lihat di format exel

Form -03 dan form -04
Lampiran Sk Kepala Madrasah………………… FORM -03
Disi Tim Madrasah

REKAPITULASI SISWA CALON PENERIMA BANTUNA SISWA MISKIN (BSM)

PENERIMA KARTU
Nama Madrasah :
NSM :
NPSN :
Kab./Kota :
Provinsi :

Identits Rekening Data Tertera pada Kartu diterima

No. Nam L/P Kela NISN
Nama Nama No.
Siswa s No. Kartu No. KK Nama siswa Nama Ibu Nama Ayah Nama Wali
Pemilik Bank rekening
KPS

1.

2.

3.

4.

5.

6.

dst

Majalengka, …………………2013
Kepala Madrasah

------------------------------------
 Nip…………………………..

Lampiran Sk Kepala Madrasah………………… FORM -04

Disi Tim Madrasah

REKAPITULASI SISWA CALON PENERIMA BANTUNA SISWA MISKIN (BSM)

USULAN MADRASAH ( BUKAN PENERIMA KARTU
Nama Madrasah :
NSM :
NPSN :
Kab./Kota :
Provinsi :

Identits Rekening Data Tertera pada Kartu diterima

No. Nam L/P Kela NISN
Nama Nama No.
Siswa s No. Kartu No. KK Nama siswa Nama Ibu Nama Ayah Nama Wali
Pemilik Bank rekening
KPS

1.

2.

3.

4.

5.

6.

dst
 Majalengka, …………………2013
Kepala Madrasah

------------------------------------
Nip…………………………..

Dibuatkan dalam program exel supaya mudah untuk diedit………….

Cop surat

KEPUTUSAN

KEPALA MADRASAH……………………………………
Nomor :……………………………………..
TENTANG
SUSUNAN TIM PELAKSANA DAN TIM POKJA PENGADUAN MASYARAKAT
BANTUAN SISWA MISKIN PROGRAM APBN DAN ABPN-P
MADRASAH…………………………
TAHUN PELAJARAN 2013/2014

KEPALA MADRASAH……………………………………….

Menimbang : a. bahwa dalam rangka terjaminnya pelaksanaan verifikasi dan seleksi calon
peneriman Bantuan Siswa Miskin sehingga tepat sasaran:
b. bahwa dalam rangka menampung pengaduan masyarakat dalam rekruitmen
calon penerima BSM dan penyaluran Bantuan Siswa Miskin tepat guna dan
tepat sasaran
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b,di atas, maka perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Madrasah……………….,
tentang Susunan Tim Pelaksana dan Tim Pengaduan Masyarakat Bantuan
Siswa Miskin .
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan
dan Tanggung Jawab Keungan;
5. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Stardar Pendidikan
Nasional;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008, tentang Guru;
8. Keputusan Menteri Agama RI Nomor 373 Tahun 2002 tentang Kedudukan,
Tugas, Fungsi, Kewenangan, Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Departemen Agama Provinsi, Kabupaten/Kota;
9. Peraturan Menteri Agama RI Nomor 2 Tahun 2006 tentang
Mekanisme Pelaksanaan Pembayaran Atas Beban Anggaran Pendapatan
Belanja Negara di lingkungan Departemen Agama;
10. Peraturan Menteri Agama RI Nomor 10 Tahun 2010 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Agama;
11. Peraturan Menteri Agama RI Nomor 17 Tahun 2010, tentang Pemberian
Beasiswa Responsif bagi siswa Madrasah dan Mahasiswa Perguruan Tinggi
Agama Islam dari keluarga miskin dilingkungan Kementerian

Memperhatikan : 1. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 134/PMK.06/2005 tentang

Pedoman Pembayaran Dalam Melaksanakan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara;
2. Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Departemen Keuangan Nomor
PER66/PB/2005 tentang Mekanisme Pelaksanaan Pembayaran atas Beban
 APBN;
3. Surat Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama provinsi Jawa barat
Nomor : Kw.10.2/4/PP.07/4746/2013, tentang Program Bantuan Siswa
Miskin (BSM)
4. Surat Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama provinsi Jawa barat
Nomor : Kw.10.2/4/PP.07/4753/2013, tentang Program Bantuan Siswa
Miskin (BSM) APBN-P Tahun 2013
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH……………..TENTANG TIM
PELAKSANA DAN TIM POKJA PENGADUAN MASRAKAT BANTUAN
SISWA MISKIN APBN DAN APBN-P TAHUN ANGGARAN 2013
Pertama : Menetapkan nama-nama Tim Pelaksana dan Pengaduan Masyarakat Bantuan
Siswa Miskin (BSM) Program APBN dan APBN-P pada
Madrasah……………………….. tahun 2013
Kedua : Tugas-tugas Pelaksana Dan Pengaduan Masyarakat Bantuan Siswa Miskin
(BSM) Program APBN dan APBN-P sebagai berikut :
A. Tim Pelaksana
1. Melakukan koordinasi dengan Tim Pelaksana BSM Kabupaten/Kota
2. Mensosialisasikan program BSM dengan mekanisme Penetapan Sasaran
Berbasis Rumah Tangga, melalui pemberian Kartu Perlindungan Sosial
(KPS) yang diberikan kepada rumah tangga miskin dan rentan kepada
siswa dan orang tua
3. Mengadakan seleksi calon penerima BSM sesuai kriteria dan ketentuan
4. Mendata calon penerima BSM siswa yang menerima kartu
5. Membuat surat penetapan calon penerima BSM yang ditandatangani
oleh Kepala Madrasah dan Komite Sekolah
6. Mengumumkan daftar siswa penerima dana BSM pada papan
pengumuman
7. Mengawasi dan bertanggungjawab atas pelaksanaan BSM di madrasah
8. Menginformasikan kepada siswa penerima BSM apabila dana bantuan
siswa miskin sudah dapat diambil di Bank/Pos
9. Membuat laporan tentang pelaksanaan pemberian bantuan BSM ke
Kantor Kementerian Agama berkenaan dengan jumlah penerima
bantuan pada sekolah yang berangkutan
10. Memasang daftar nama siswa penerima dana program BSM di papan
pengumuman madrasah
11. Mengirimkan surat pemberitahuan kepada orang tua siswa penerima
BSM tentang penyaluran sera cara pengambilan BSM
12. Diharuskan mengelola program secara bertanggungjawa dan transparan

B. Tim Pengaduan Masyarakat

1. Melakukan koordinasi dengan Tim pelaksana BSM Madrasah
2. Mengelola dan mencatat seluruh pengaduan masyarakat
3. Memberikan pelayan dan penangan pengaduan masyarakat

Ketiga : Nama-nama yang ditetapkan sebagai TIM pelaksana dan Tim Pokja Pengaduan
Masyarakat, bertanggungjawab sepenuhnya kepada Kepala Madrasah dari awal
sampai akhir pelaksanaan Bantuan Siswa Miskin sesuai dengan bidang tugasnya
masing-masing.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
 dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dan kesalahan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan : di Majalengka
Pada tanggal : …Juli 2013
Kepala Madrasah

……………………………
Nip………………………..
Tembusan disampaikan kepada :
1. Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
2. Yth. Komite Madrasah………………………….
3. Yth. Pengawas Pendidikan Madrasah

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Madrasah, tentang……………………………

Nomor :
Tanggal :

SUSUAN TIM PELAKSANA DAN TIM POKJA PENGADUAN MASYARAKAT

BANTUAN SISWA MISKIN TAHUN 2013
MADRASAH……………………………………….

A. TIM PELAKSANA

No. Nama Jabatan Keterangan

1. Pengarah Komite Madrasah

2. Penanggungawab Kepala Padrasah

3. Ketua Wakasek Kesiswaaan

4. Sekretaris TU/Guru

5. Anggota Guru

Anggota Guru

Anggota Guru

B. TIM POKJA PENGADUAN MASYARAKAT

No. Nama Jabatan Keterangan

1. Pengarah Komite Madrasah *)

2. Penanggungawab Kepala Padrasah *)

3. Ketua Wakasek Kehumasan

4. Sekretaris TU/Guru

5. Anggota Guru

Anggota Guru

Anggota Guru
Nama di Tim A dan B harus berbeda keculi yang ditandai *)
Kepala Madrasah

-----------------------------
Nip……………………