MAJELIS TA’LIM NURUL HUDA

YAYASAN MIFTAHUL ULUM CISALAK

Sekretariat : Kampung Cisalak Rt 03/05 Desa Jati,
Kec. Saguling Kab. Bandung Barat – Jawa Barat 40552

Nomor : 02 Saguling, 15 Februari 2023

Lampiran : ……………………………….
Perihal : Permohonan Pembuatan/Pemutakhiran)* Izin
Penyelenggaraan MDTA AL-IKHLAS

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bandung Barat
Di
Padalarang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak senantiasa sukses dalam menjalankan
aktivitas sehari-hari.

Bersama ini kami sampaikan, bahwa yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : MAHMUD

Jabatan : Kepala MDTA AL-IKHLAS
Bertindak untuk dan atas:
Nama MDTA : AL-IKHLAS
Alamat : Jl. …………………………Kp/Dusun Bojong Ronghod
No. ………… RT/RW 05/03 Desa Jati
Kec. Saguling Kabupaten Bandung Barat
Nomor Kontak Person : ……………………………………………………………………

Memohon izin penyelenggaraan untuk Madrasah Diniyah Takmiliyah Awalliyah (MDTA) di

atas dari Kementerian Agama Kabupaten Bandung Barat yang Bapak pimpin. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut kami sertakan:
1. Surat Rekomendasi KUA tentang Permohonan Izin Penyelenggaraan Madrasah
Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA);
2. Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa, dengan tembusan Camat setempat;
3. Formulir permohonan izin penyelenggaraan Madrasah Diniyah Takmiliyah
Awaliyah (MDTA);
4. Potokopi legalitas Yayasan/Lembaga/Organisasi yang menaungi Madrasah Diniyah
Takmiliyah Awaliyah (MDTA);
5. Potokopi nomor pokok wajib pajak (NPWP) Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah
(MDTA) / Yayasan yang menaunginya;
6. Potokopi SK Struktur Organisasi Penyelenggara (Kepala MDTA, Guru dan TU)
Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA) dari Yayasan/Lembaga/Organisasi
yang menaungi Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA) tersebut;
7. Daftar nama santri tiap jenjang kelas;
8. Jadwal Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah
(MDTA);
9. Lampiran photo plang MDTA, photo sarana & prasarana, photo Kepala MDTA
bersama Guru, photo santri dan Kegiatan Belajar Mengajar (KBM);

Demikian, agar menjadi maklum, atas perhatian dan perkenan bapak mengabulkan
permohonan ini, kami ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pimpinan Madrasah Diniyah

Takmiliyah Awaliyah (MDTA),
 MAHMUD

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bandung Barat
di
Padalarang

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH (MDTA)

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan izin penyelenggaraan Madrasah
Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA) dengan identitas sebagai berikut:

N
ASPEK JAWABAN
O
Identitas Yayasan/Lembaga/
Organisasi yang menaungi MDTA:
Nama Yayasan/Lembaga/Organisasi DKM AL-IKHLAS
Nama pimpinan JAJANG
Kp/Dusun Bojong Ronghod /2
A Alamat Lengkap No. ……………….. RT/RW 03/05
Desa Jati Kec. Saguling
Mulai berdiri tanggal/bulan/tahun 2011
Nomor Legalitas ………………………………………………
NPWP ………………………………………………
Identitas Madrasah Diniyah
Takmiliyah Awaliyah (MDTA):
Nama MDTA AL-IKHLAS

Nama Kepala MAHMUD

Pendidikan Formal Terakhir Kepala
B
Pendidikan Non-Formal Kepala
Mulai berdiri tanggal/bulan/tahun
Alamat Lengkap
NPWP
Aspek-aspek Madrasah Diniyah
Takmiliyah Awaliyah (MDTA):
1. Jumlah guru pengajar/pendidik/
ustadz/ustadzah
C 2. Jumlah santri keseluruhan
3. Jumlah rombel keseluruhan
a) Jumlah santri kelas 1 (satu)
b) Jumlah santri kelas 2 (dua)
SD / SLTP / SLTA / S1 / S2 / S3 )*
Pesantren / MDT / lainnya )*
………………………………………………
Jl. ……… Kp/Dusun Bojongronghod
No. ……………….. RT/RW …05/05.
Desa Jati Kec. Saguling
………………………………………………
AL-IKHLAS
……………5………………….… Orang
L =………38….... P =……32… Santri
………………70…………………. Kelas
L =…………….... P =…………… Santri
L =…………….... P =…………… Santri
 c) Jumlah santri kelas 3 (tiga)
d) Jumlah santri kelas 4 (empat)
e) Jumlah santri kelas 5 (lima)
f) Jumlah santri kelas 6 (enam)
4. Jumlah Alumni
(yang pernah belajar di MDTA)
5. Jumlah ruang belajar
6. Ruang kepala MDTA
7. Ruang guru
8. Ruang TU/Administrasi
9. Ruang perpustakaan
10. Luas lokasi MDTA
11. Sumber dana operasional dari
12. Total biaya oprasional per tahun
)* Coret yang tidak perlu
Saguling, 15 Februari 2023
Kepala MDTA AL-IKHLAS
MAHMUD
L =…………….... P =…………… Santri
L =…………….... P =…………… Santri
L =…………….... P =…………… Santri
L =…………….... P =…………… Santri
L =……17…….... P =……19…… Santri
……………………2………… Ruangan
Ada / Tidak Ada )* = ……...… Tidak … m2
Ada / Tidak Ada )* = ……...… Tidak … m2
Ada / Tidak Ada )* = ……...… Tidak … m2
Ada / Tidak Ada )* = ……...… Tidak … m2
…………………………………98…. m2
Orang tua santri / Donatur / lainnya )*
Rp. …………………………………………
Contoh: Rekomendasi KUA tentang Permohonan Izin Penyelenggaraan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah
(MDTA)

KOP KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN ......................

Nomor : ....................................... Tempat, tgl/bln/thn

Lampiran : -
Perihal : Rekomendasi Izin Penyelenggaraan
MDTA ………………………… (tulis nama MDTA)

Kepada yang terhormat

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bandung Barat
di
Padalarang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak senantiasa sukses dalam

menjalankan aktivitas sehari-hari.

Menindaklanjuti permohonan rekomendasi dari:

Nama MDTA : ………………………………………………………..
Nama Kepala MDTA : ………………………………………………………..
Alamat MDTA : ………………………………………………………..
………………………………………………………..

Setelah membaca berkas dan melihat langsung di lokasi Madrasah Diniyah

Takmiliyah (MDTA) dan benar adanya, maka kami merekomendasi agar
Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA) sebagaimana tersebut di atas
dapat diberikan izin Penyelenggaraan oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Bandung Barat.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala Kantor Urusan Agama

kecamatan ...............................

( Nama Lengkap )
Tembusan:
1. Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA) yang bersangkutan;
2. Arsip.
Contoh: Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan

KOP KANTOR DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: ……………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………...
Jabatan : Kepala Desa ………………………………………….

Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk:

Nama Madrasah DTA : ………………………………………………………...
Nama Kepala MDTA : ………………………………………………………...
Alamat MDTA : ………………………………………………………...
………………………………………………………...

Benar-benar berada di wilayah desa kami

Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

………………., ………….. 2015

Kepala Desa ……………….......

Nama Lengkap
NIP : ........................(jika ada)
Tembusan:
1. Kantor Kecamatan setempat;
2. Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA) yang bersangkutan;
3. Arsip.