Nomor : …………………………………………………………………………………………
Lamp :
Hal : Pendataan TPQ Tahun 2023
Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya
Cq. Kasi PD Pontren
Di,-
Surabaya
Berdasarkan Surat Akad kerjasama antara Pemerintah Kota Surabaya (Dinas Pendidikan ) dengan Kantor
Kementerian Agama Kota Surabaya Nomor : 420/2985/436.7.1/2022 ,Tanggal 28 Januari 2022 perihal pemberian
jasa pelayanan (JASPEL) bagi Guru TPQ dan Sekolah Minggu se Kota Surabaya, maka .
diharapkan melengkapi pendataan sbb :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa TPQ tersebut benar benar TPQ yang masih aktif dn terdapat
pembelajaran setiap hari dengan jumlah santri sesuai MOU Pemkot/Dinas dan Kementerian Agama Kota Surabaya,
bersamaan dengan pendataan diatas kami kirim lampiran berkas sebagai kelengkapan registrasi tahun anggaran
2020 Antara lain :
1. Blanko Identitas Lembaga TPQ
2. Blanko Isian nama Ustadz/Ustadzah
3. Fc. KTP dan KSK Ustadz/Ustadzah
4. Biodata Siswa (Nama, AlamatTTL, dan Pas Foto Santri TPQ
5. Foto Copy piagam Ijin Oprasional yang masih berlaku (Up date)
6. Foto Copi Rekening
Demikian Surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, atas kerjasamanya kami sampaikan terimakasih
Wassalamualaikum Wr.Wb.
Mengetahui,
Kepala KUA Kecamatan Kepala TPQ
( ) ( )
Catatan :
1. Registrasi hamya untuk TPQ yang sdh punya NSPQ dari Kantor kementerian Agama
2. Berkas daftar ulang paling lambat dikumpulkan pada tanggal, 16 s/d 27 Januari 2023
KOP SURAT
TAMAN PENDIDIKAN AL QUR`AN (TPQ ) YANG BERSANGKUTAN
………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….
NB. : 1.REGISTRASI HANYA KHUSUS TPQ YANG SUDAH TERDAFTAR DILEMBAGA KANKEMENAG. SBY
: 2.BERKAS DAFTAR ULANG DIKUMPULKAN PALING AKHIR 27 JANUARI 2023
2.
KOP SURAT
TAMAN PENDIDIKAN AL QUR`AN (TPQ ) YANG BERSANGKUTAN
DAFTAR NAMA USTADZ / USTADZAH
TAHUN 2023
Nama TPQ : …………………………………..…………….
Nomor Statistik : …………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………
Telepon / HP : …………………………………………………
Kelurahan : …………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………
NB. Berdasarkan SK Kerjasama Dinas Pendidikan Kota Surabaya Mengetahui Surabaya ………………………………………………………
Bersama Kantor Kemenag. Kota Surabaya : Bagi Ustadz dan Takmir Masjid / Musholla / Ketua RT Kepala / Koordinator TPQ
Ustadzah yang mengajar di TPQ 2 atau Lebih hanya
diperkenankan mencantumkan nama disalah satu TPQ saja [ nama
tidak boleh ganda ].
[ ……………………………………………………………….] [ ……………………………………………………………….]
KOP SURAT
TAMAN PENDIDIKAN AL QUR`AN (TPQ ) YANG BERSANGKUTAN
KOLOM KOLOM
1. 2. FOTO COPY KTP / SIM
FOTO COPY KTP / SIM
KOLOM KOLOM
3. 4. FOTO COPY KTP / SIM
FOTO COPY KTP / SIM
KOLOM KOLOM
7. 6. FOTO COPY KTP / SIM
FOTO COPY KTP / SIM
Mengetahui, Kepala
Takmir Masjid/Musholla/Ketua RT TPQ ……………………….
( …………………………… ) ( ………………………….. )
KOP SURAT
TAMAN PENDIDIKAN AL QUR`AN (TPQ ) YANG BERSANGKUTAN
Nama : Nama :
Pas Foto Pas Foto
1 Alamat : 9 Alamat :
3x3 3x3
Tgl. Lhr : Tgl. Lhr :
Nama : Nama :
Pas Foto Pas Foto
2 Alamat : 10 Alamat :
3x3 3x3
Tgl. Lhr : Tgl. Lhr :
Nama : Nama :
Pas Foto Pas Foto
3 Alamat : 11 Alamat :
3x3 3x3
Tgl. Lhr : Tgl. Lhr :
Nama : Nama :
Pas Foto Pas Foto
4 Alamat : 12 Alamat :
3x3 3x3
Tgl. Lhr : Tgl. Lhr :
Nama : Nama :
Pas Foto Pas Foto
5 Alamat : 13 Alamat :
3x3 3x3
Tgl. Lhr : Tgl. Lhr :
Nama : Nama :
Pas Foto Pas Foto
6 Alamat : 14 Alamat :
3x3 3x3
Tgl. Lhr : Tgl. Lhr :
Nama : Nama :
Pas Foto Pas Foto
7 Alamat : 15 Alamat :
3x3 3x3
Tgl. Lhr : Tgl. Lhr :
Nama : Nama :
Pas Foto Pas Foto
8 Alamat : 16 Alamat :
3x3 3x3
Tgl. Lhr : Tgl. Lhr :
Mengetahui, Kepala
Takmir Masjid/Musholla/Ketua RT TPQ ……………………….
( …………………………… ) ( ………………………….. )
KOP SURAT
TAMAN PENDIDIKAN AL QUR`AN (TPQ ) YANG BERSANGKUTAN
REKAPITULASI JUMLAH GURU DAN SANTRI
TPQ “ “
ALAMAT : ……………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………
1. GURU
2. SANTRI
1. Usia 3 – 5 Tahun
2. Usia 6 – 9 Tahun
3. Usia 10 – 13 Tahun
JUMLAH
Surabaya, ………………………….
Mengetahui, Kepala
Takmir Masjid/Musholla/Ketua RT TPQ ……………………….
( …………………………… ) ( ………………………….. )