KOP SURAT

TAMAN PENDIDIKAN AL QUR`AN (TPQ ) YANG BERSANGKUTAN

Surabaya,.......................................

Nomor :
Lamp :
Hal : Surat Permohonan Registrasi TPQ Tahun Anggaran 2021

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya
Cq. Kasi PD Pontren
Di,-
Surabaya

Assalamualaikum Wr. Wb.

Berdasarkan Surat Akad kerjasama antara Pemerintah Kota Surabaya (Dinas Pendidikan ) dengan Kantor
Kementerian Agama Kota Surabaya Nomor 421.9/0066/436.7.1/2020 dan Nomor 0001/KK.13.29/3/01/2020 ,Tanggal
2 Januari 2020 perihal pemberian jasa pelayanan (JASPEL) bagi Guru TPQ dan Sekolah Minggu se Kota Surabaya,
maka .
diharapkan melengkapi pendataan sbb :

Nama TPQ : ……………………………………………………………………………………………………..

Alamat TPQ : ……………………………………………………………………………………………………..
No. Statistik : ……………………………………………………………………………………………………..
No Rekening/Capem : ……………………………………………………………………………………………………..
Nama Kepala TPQ : ……………………………………………………………………………………………………..
Alamat Kepala : ……………………………………………………………………………………………………..
No HP Kepala TPQ : ……………………………………………………………………………………………………..

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa TPQ tersebut benar benar TPQ yang masih aktif dn terdapat
pembelajaran setiap hari dengan jumlah santri sesuai MOU Pemkot/Dinas dan Kementerian Agama Kota Surabaya,
bersamaan dengan pendataan diatas kami kirim lampiran berkas sebagai kelengkapan registrasi tahun anggaran
2020 Antara lain :
1. Blanko Identitas Lembaga TPQ
2. Blanko Isian nama Ustadz/Ustadzah
3. Fc. KTP dan KSK Ustadz/Ustadzah
4. Biodata Siswa (Nama, AlamatTTL, dan Pas Foto Santri TPQ
5. Foto Copy piagam Ijin Oprasional yang masih berlaku (Up date)
6. Foto Copi Rekening

Demikian Surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, atas kerjasamanya kami sampaikan terimakasih
Wassalamualaikum Wr.Wb.

Mengetahui,
Kepala KUA Kecamatan Kepala TPQ

( ) ( )

Catatan :
1. Registrasi hamya untuk TPQ yang sdh punya NSPQ dari Kantor kementerian Agama
2. Berkas daftar ulang paling lambat dikumpulkan pada hari Jum’at 29 Januari 2021
 KOP SURAT
TAMAN PENDIDIKAN AL QUR`AN (TPQ ) YANG BERSANGKUTAN

1. Nama TPQ : ……………………………………………………………………………………………………

2. Nomor Statistik : ……………………………………………………………………………………………………
3. Alamat lengkap TPQ : ……………………………………………………………………………………………………
4. Telephone / HP : ……………………………………………………………………………………………………
5. Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………………
6. Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………
7. Tahun Berdiri : ……………………………………………………………………………………………………
8. Tempat : 1. Gedung 2. Masjid/Musholla
: 3. Rumah 4. Lainnya
Status Tempat Belajar : 1. Milik 2. Lainnya
9. Sumber Dana :
10 Biaya Operasional pertahun :
11 Metode yang digunakan : 1. Al Qur’an 2. Qiro’ati
: 3. Iqro’ 4. Tartila
: 5. Tilawati 6. Al Barqi
7. Ummi 8. Lainnya
12 Jumlah Rombel/Kelas Belajar : …………………………………. Kelompok / Kelas
13 Jumlah Santri : 1. RA : LK PR
2.MI/SD : LK PR
3.MTs. / SMP : LK PR
14 Jumlah Santri Miskin : LK : PR :
15 Jumlah Ustadz/Ustadzah : Ustadz/Ustadzah
Status : PNS : Ustadz/Ustadzah
: Swasta : Ustadz/Ustadzah
Jenis Kelamin : LK : PR :
Pendidikan Terakhir : Ponpes :....…. Ustadz/Ustadzah Ponpes : ……Ustadz/Ustadzah
PT : ..……Ustadz/Ustadzah Lainnya : ….…Ustadz/Ustadzah
16 Nama Kepala/Koordinator TPQ :

Mengetahui Surabaya ………………………………….

Takmir masjid/Musholla/Ketua RT Kepala / Koordinator TPQ

Stempel Takmir / Ketua RT

Stempel TPQ

………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….

Catatan : Berilah tanda V pada kolom yang dikehendaki

NB : 1.REGISTRASI HANYA KHUSUS TPQ YANG SUDAH TERDAFTAR DILEMBAGA KANKEMENAG. SBY
.
: 2.BERKAS DAFTAR ULANG DIKUMPULKAN PALING AKHIR 30 DESEMBER 2020
2.
 KOP SURAT
TAMAN PENDIDIKAN AL QUR`AN (TPQ ) YANG BERSANGKUTAN
DAFTAR NAMA USTADZ / USTADZAH
TAHUN 2021
Nama TPQ : …………………………………..…………….
Nomor Statistik : …………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………
Telepon / HP : …………………………………………………
Kelurahan : …………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………

TEMPAT PENDIDIKAN MASA

NAMA JENIS KELAMIN
No. TANGGAL ALAMAT LENGKAP SESUAI KTP TELEPON / HP TERAKHIR MENGAJAR
USTADZ / USTADZAH
LAHIR L P TAHUN BULAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

NB. Berdasarkan SK Kerjasama Dinas Pendidikan Kota Mengetahui Surabaya ………………………………………………………

Surabaya Bersama Kantor Kemenag. Kota Surabaya : Bagi Takmir Masjid / Musholla / Ketua RT Kepala / Koordinator TPQ
Ustadz dan Ustadzah yang mengajar di TPQ 2 atau Lebih Stempel Takmir Masjid / Musholla / Stempel Lembaga TPQ
hanya diperkenankan mencantumkan nama disalah satu Ketua RT
TPQ saja [ nama tidak boleh ganda ].
[ ……………………………………………………………….] [ ……………………………………………………………….]
 KOP SURAT
TAMAN PENDIDIKAN AL QUR`AN (TPQ ) YANG BERSANGKUTAN

FOTO COPY KTP / SIM USTADZ / USTADZAH

TPQ “ “

KOLOM
KOLOM
1. 2. FOTO COPY KTP / SIM
FOTO COPY KTP / SIM

KOLOM
KOLOM
3. 4. FOTO COPY KTP / SIM
FOTO COPY KTP / SIM

KOLOM
KOLOM
7. 6. FOTO COPY KTP / SIM
FOTO COPY KTP / SIM

Dan Seterusnya …………………..

Surabaya,
………………………….

Mengetahui, Kepala
Takmir Masjid/Musholla/Ketua RT TPQ ……………………….

Stempel Takmir Masjid / Musholla / Stempel Lembaga TPQ

Ketua RT

( …………………………… ) ( ………………………….. )
 KOP SURAT
TAMAN PENDIDIKAN AL QUR`AN (TPQ ) YANG BERSANGKUTAN

DAFTAR NAMA, ALAMAT, PAS FOTO DAN KLASIFIKASI KELAS SANTRIWAN

SANTRIWATI
TPQ “ “

Nama : Nama :
Pas Foto Pas Foto
1 Alamat : 9 Alamat :
3x3 3x3
Tgl. Lhr : Tgl. Lhr :
Nama : Nama :
Pas Foto Pas Foto
2 Alamat : 10 Alamat :
3x3 3x3
Tgl. Lhr : Tgl. Lhr :
Nama : Nama :
Pas Foto Pas Foto
3 Alamat : 11 Alamat :
3x3 3x3
Tgl. Lhr : Tgl. Lhr :
Nama : Nama :
Pas Foto Pas Foto
4 Alamat : 12 Alamat :
3x3 3x3
Tgl. Lhr : Tgl. Lhr :
Nama : Nama :
Pas Foto Pas Foto
5 Alamat : 13 Alamat :
3x3 3x3
Tgl. Lhr : Tgl. Lhr :
Nama : Nama :
Pas Foto Pas Foto
6 Alamat : 14 Alamat :
3x3 3x3
Tgl. Lhr : Tgl. Lhr :
Nama : Nama :
Pas Foto Pas Foto
7 Alamat : 15 Alamat :
3x3 3x3
Tgl. Lhr : Tgl. Lhr :
Nama : Nama :
Pas Foto Pas Foto
8 Alamat : 16 Alamat :
3x3 3x3
Tgl. Lhr : Tgl. Lhr :

Dan Seterusnya …………………..

Surabaya, ………………………….

Mengetahui, Kepala
Takmir Masjid/Musholla/Ketua RT TPQ ……………………….

Stempel Takmir Masjid / Musholla / Stempel Lembaga TPQ

Ketua RT

( …………………………… ) ( ………………………….. )

KOP SURAT
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR`AN (TPQ ) YANG BERSANGKUTAN

REKAPITULASI JUMLAH GURU DAN SANTRI

TPQ “ “

ALAMAT : ……………………………………………………………………

KECAMATAN : ……………………………………………………………………

No. URAIAN LK PR JUMLAH

1. GURU

2. SANTRI

1. Usia 3 – 5 Tahun

2. Usia 6 – 9 Tahun

3. Usia 10 – 13 Tahun

JUMLAH

Surabaya, ………………………….

Mengetahui, Kepala
Takmir Masjid/Musholla/Ketua RT TPQ ……………………….

Stempel Lembaga TPQ

Stempel Takmir Masjid / Musholla /
Ketua RT

( …………………………… ) ( ………………………….. )