FORMULIR PENAMBAHAN PTK BARU KE DALAM DAPODIK

IDENTITAS

Nama Lengkap : REBIA EVISANTI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Lahir : NANGA SILAT

Tanggal Lahir : 10 MEI 1992

NIK KTP : 6106165005920001

NUPTK (bila ada) : ……………………………............................................

Agama : KRISTEN

Nama Ibu Kandung : GUELAN

Status Perkawinan : KAWIN

No. Telp/HP : ……………………………............................................

Email : rebia.evisusanti@gmail.com

Password : Lestariprint1

DOMISILI

Propinsi : Kalimantan Barat

Kabupaten/Kota : Kapuas Hulu

Kecamatan : Silat Hulu

Alamat : Dusun Nanga Entibab RT/RW. 006/003

Desa/Kelurahan : Nanga Dangkan

Kode Pos : 78774

KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian : Guru Honor Sekolah

NIP (bila PNS) : ……………………………............................................

Jenis PTK : Guru Kelas

Lembaga Pengangkat : Sekolah

No. SK Pengangkatan : 421.1/16/SK/YTA/2019

TMT pengangkatan : 01 Januari 2019

Sumber Gaji : -

Lisensi Kepala Sekolah : Belum

 PENUGASAN

Nama Sekolah : ……………………………............................................

Alamat : ……………………………............................................
Status Penugasan : Induk/non Induk

Nomor Surat Tugas : ……………………………............................................

Tanggal Surat Tugas : ……………………………............................................
TMT Tugas : ……………………………............................................
.

Pala Kota,17 Juli 2017

Mengetahui :
Kepala Sekolah Yang Mengajukan,

……………………… ………………….

NIP…………………..

Dokumen Hard Copy

1. SK Pengangkatan Sebagai PTK

2. SK Penugasan (PNS), Pembagian Tugas Menagajar (NON PNS)
3. IJazah SD s/d Terakhir ( Akta mengajar + Sertifikat Pendidik utk pengajar)
4. Akta Kelahiran, KK dan KTP (Valid Di Dukcapil)
5. Surat permohonan Tambah PTK (ttd Kepsek)

Catatan :
Hard copy wajib di legalisir oleh pengawas (Koordinator Pendidikan Kecamatan)
1. SK Pengangkatan Sebagai PTK
2. Pembagian Tugas Menagajar (NON PNS)
3. Surat permohonan Tambah PTK (ttd Kepsek)