Kop desa

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Desa …………………………..
Unit Kerja : Desa ……………..

Dengan ini menyatakan dengan sesunggunya bahwa :

1. Semua data tenaga Non ASN yang disampaikan kepada Bupati Kapuas Hulu u.p.
Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia berdasarkan
Surat Sekretris Daerah Kab. Kapuas Hulu Nomor : 800/1161/BKS/PM tanggal 23
Agustus 2022 tentang Pendataan Tenaga Non ASN di Lingkungan Pemerintah Kab.
Kapuas Hulu adalah benar, dan tenaga Non ASN tersebut telah melaksanakan tugas
dan secara nyata;
2. Tenaga Non ASN pada angka 1(satu) tersebut diatas dalam melaksanakan tugasnya di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu telah menunjukkan disiplin dan
memiliki integritas yang tinggi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesunggunya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari Jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka
pengadilan.

………………., 06 September 2022

Kepala Desa……………………..
Matrai 10.000

……………………………………….
Lampiran : data tenaga Non ASN pada PAUD/KB.......................................... Desa ..........
N Nama Jabatan TMT

TMT di isi tanggal/bulan/ tahun pertama mengajar

………………., 06 September 2022

Kepala Desa……………………..

Matrai 10.000

……………………………………….