FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI

a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga b. c. d. e. f. g. h. i. Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ? Nama Lengkap NUPTK NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK Tempat, Tgl Lahir No KTP Agama Status Kawin *Jika anda PNS, isilah butir j,k dan l j. k. l. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan : 01-10-2007 : Penata Muda/III.a : 01-November-2010 : 1 TMT sbg Pendidik/Tendik : 18-Juli-2005

: CIMALAKA : SUMEDANG : JAWA BARAT

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
: MAN 1SUMEDANG PMPTK-DEPDIKNAS

Ya Bukan
S.Pd(Gelar Belakang) Jenis Kelamin L/P L

:..(Gelar Depan) ABDUSYAHID ASHIDIK : 1345758660200043 : 198010132007101001 : GARUT, 13-Oktober-1980 : 3211181310800006 : Islam :Menikah Jumlah Anak 2

m. Tugas Pokok

1. Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal

*Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, isilah butir n.1 dan n.2 Status Kepegawaian :PNS DEPAG 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina 9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya.............. n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) : PENJASKES : : 18/07/2005 Jumlah Jam : 26 Jumlah Jam :.

*Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, isilah butir o. Jabatan Utama 1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara 6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel 10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya..... TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) . *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah , isilah butir berikut : TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy) . *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah , isilah butir berikut : Status : 1. Pengawas SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP:

Status Kepegawaian

1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan .........................

*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal, isilah butir p : p. Jabatan Utama

1. Tutor Keaskaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM 6. Instrukutur Kursus 7. Pendidik Paud 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C

Status

1. PNS 2. Non PNS Bidang yang diajarkan .............

q. Alamat Rumah (sesuai KTP)

:PERUM JATI HURIP BLOK 3 NO.133 RT 01 RW 11

Kelurahan : JATI HURIP Kecamatan : SUMEDANG UTARA Kabupaten/Kota :SUMEDANG Provinsi : JAWA BARAT No. Telp Rumah : No. HP :085221833806

Kode POS 45352

Keterangan :

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan) isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MMI Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS) TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI
d. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga e. f. d. e. f. g. h. i. Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ? Nama Lengkap NUPTK NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK Tempat, Tgl Lahir No KTP Agama Status Kawin *Jika anda PNS, isilah butir j,k dan l j. k. l. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan : 1-10-2007 : Penata Muda/III.a : : 1 TMT sbg Pendidik/Tendik : 1. Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal

: CIMALAKA : SUMEDANG : JAWA BARAT

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
: MAN 1SUMEDANG PMPTK-DEPDIKNAS

Ya Bukan
S.Pd, M.Pd.I Gelar Belakang) L Jenis Kelamin L/P

:..(Gelar Depan) ISMAIL FARID : 0436756658110043 : 197811042007101001 :SUMEDANG, 4-Nopember -1984 : : Islam :Menikah Jumlah Anak 1

m. Tugas Pokok

*Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, isilah butir n.1 dan n.2 Status Kepegawaian :PNS 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina 9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya.............. n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) : SENI BUDAYA : ANTROPOLOGI : 18/07/2005 Jumlah Jam : 24 Jumlah Jam : 8

*Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, isilah butir o. Jabatan Utama 1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara 6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel 10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya..... TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) . *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah , isilah butir berikut : TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy) . *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah , isilah butir berikut : Status : 1. Pengawas SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP:

Status Kepegawaian

1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan .........................

*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal, isilah butir p : p. Jabatan Utama

1. Tutor Keaskaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM 6. Instrukutur Kursus 7. Pendidik Paud 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C

Status

1. PNS 2. Non PNS Bidang yang diajarkan .............

q. Alamat Rumah (sesuai KTP)

:DUSUN KOJENGKANG RT 03 RW 08

Kelurahan : LICIN Kecamatan :CIMALAKA Kabupaten/Kota :SUMEDANG Provinsi : JAWA BARAT No. Telp Rumah : No. HP :

Kode POS 45352

Keterangan :

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan) isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MMI Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS) TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI
g. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga h. i. d. e. f. g. h. i. Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ? Nama Lengkap NUPTK NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK Tempat, Tgl Lahir No KTP Agama Status Kawin *Jika anda PNS, isilah butir j,k dan l j. k. l. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan : 1-10-2007 : Penata Muda/III.a : 01-Juli-2010 : 1 TMT sbg Pendidik/Tendik : 01-Juli-2000

: CIMALAKA : SUMEDANG : JAWA BARAT

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
: MAN 1SUMEDANG PMPTK-DEPDIKNAS

Ya Bukan
S.Ag Gelar Belakang) P Jenis Kelamin L/P

:..(Gelar Depan) D. JAKIYAH DARAJAT : .4947753654200032 : 197506152007102003 :.SUMEDANG, 15-Juni-1975. : 3211225506750010 : .Islam.. :Menikah Jumlah Anak 3

m. Tugas Pokok

1. Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal

*Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, isilah butir n.1 dan n.2 Status Kepegawaian :PNS 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina 9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya.............. n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) : GURU BIMBINGAN KONSELING : : 01/06/2000 Jumlah Jam : 24 Jumlah Jam :

*Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, isilah butir o. Jabatan Utama 1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara 6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel 10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya..... TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) . *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah , isilah butir berikut : TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy) . *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah , isilah butir berikut : Status : 1. Pengawas SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP:

Status Kepegawaian

1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan .........................

*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal, isilah butir p : p. Jabatan Utama

1. Tutor Keaskaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM 6. Instrukutur Kursus 7. Pendidik Paud 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C

Status

1. PNS 2. Non PNS Bidang yang diajarkan .............

q. Alamat Rumah (sesuai KTP)

:DUSUN KOJENGKANG RT 03 RW 08

Kelurahan : LICIN Kecamatan :CIMALAKA Kabupaten/Kota :SUMEDANG Provinsi : JAWA BARAT No. Telp Rumah : No. HP :

Kode POS 45352

Keterangan :

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan) isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MMI Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS) TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI
j. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga k. l. d. e. f. g. h. i. Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ? Nama Lengkap NUPTK NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK Tempat, Tgl Lahir No KTP Agama Status Kawin *Jika anda PNS, isilah butir j,k dan l j. k. l. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan : : : : 1 TMT sbg Pendidik/Tendik : 01-JAN-2005 1. Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal

: CIMALAKA : SUMEDANG : JAWA BARAT

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
: MAN 1SUMEDANG PMPTK-DEPDIKNAS

Ya Bukan
S.S Gelar Belakang) P Jenis Kelamin L/P

:..(Gelar Depan) WIWI PERTIWI : 4533752653300033 : : .SUMEDANG, 12 JAN-1974 : 3211185201740006 : .Islam.. :Menikah Jumlah Anak 1

m. Tugas Pokok

*Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, isilah butir n.1 dan n.2 Status Kepegawaian :PNS 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina 9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya.............. n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) : GURU BAHASA JERMAN : GURU BAHAS INGRIS : 01-01-2005 Jumlah Jam : 10 Jumlah Jam : 4

*Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, isilah butir o. Jabatan Utama .. 1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara 6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel 10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya..... TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) . *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah , isilah butir berikut : TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy) . *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah , isilah butir berikut : Status : 1. Pengawas SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP:

Status Kepegawaian

1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan ......................... 1. Tutor Keaskaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM 6. Instrukutur Kursus 7. Pendidik Paud 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C

*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal, isilah butir p : p. Jabatan Utama

Status

1. PNS 2. Non PNS Bidang yang diajarkan .............

q. Alamat Rumah (sesuai KTP)

:ANGGREK REGENCY JL. TANJUNG NO.06 RT 03/10 SUMEDANG UTARA-KAB. SUMEDANG

Kelurahan : SITI Kecamatan :SUMEDANG UTARA Kabupaten/Kota :SUMEDANG Provinsi : JAWA BARAT No. Telp Rumah : 0261 2719150 No. HP : 085220777688

Kode POS 45352

Keterangan :

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan) isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MMI Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS) TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI
m. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga n. o. d. e. f. g. h. i. Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ? Nama Lengkap NUPTK NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK Tempat, Tgl Lahir No KTP Agama Status Kawin *Jika anda PNS, isilah butir j,k dan l j. k. l. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan : 03-Jan-1994 : VI/a : 04-01-2000 : 1 TMT sbg Pendidik/Tendik : 01-02-1997 :

: CIMALAKA : SUMEDANG : JAWA BARAT

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
: MAN 1SUMEDANG PMPTK-DEPDIKNAS

Ya Bukan
Gelar Belakang) Jenis Kelamin L/P L

Drs Gelar Depan) UDIN

: 223474364200053 : 150268656 : .SUMEDANG, 02-09-1965 : 1017130209650003 : .Islam.. :Belum Menikah Jumlah Anak

m. Tugas Pokok

1. Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal

*Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, isilah butir n.1 dan n.2 Status Kepegawaian :PNS 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina 9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya.............. n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) : GURU FIKIH : GURU AKIDAH AHKLAK : 09/04/2000 Jumlah Jam : 18 Jumlah Jam : 6

*Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, isilah butir o. Jabatan Utama .. 1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara 6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel 10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya..... TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) . *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah , isilah butir berikut : TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy) . *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah , isilah butir berikut : Status : 1. Pengawas SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP:

Status Kepegawaian

1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan ......................... 1. Tutor Keaskaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM 6. Instrukutur Kursus 7. Pendidik Paud 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C

*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal, isilah butir p : p. Jabatan Utama

Status

1. PNS 2. Non PNS Bidang yang diajarkan .............

q. Alamat Rumah (sesuai KTP)

: DUSUN BABAKAN TENGAH RT 26/07KAB. SUMEDANG

Kelurahan : BONGKOK Kecamatan : PASEH Kabupaten/Kota :SUMEDANG Provinsi : JAWA BARAT No. Telp Rumah : No. HP :

Kode POS 45352

Keterangan :

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan) isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MMI Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS) TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI
p. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga q. r. d. e. f. g. h. i. Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ? Nama Lengkap NUPTK NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK Tempat, Tgl Lahir No KTP Agama Status Kawin *Jika anda PNS, isilah butir j,k dan l j. k. l. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan : 01-10-2007 : III/A : 01-07-2010 : 1 TMT sbg Pendidik/Tendik : 01-01-2004

: CIMALAKA : SUMEDANG : JAWA BARAT

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
: MAN 1SUMEDANG PMPTK-DEPDIKNAS

Ya Bukan
S.Pd Gelar Belakang) Jenis Kelamin L/P P

: . Gelar Depan) YUYUN SRI WAHYUNI : 1945756658300062 : 150411553 : .SUMEDANG, 13-06-1978 : 1017035306780005 : .Islam.. :Belum Menikah Jumlah Anak

m. Tugas Pokok

1. Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal

*Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, isilah butir n.1 dan n.2 Status Kepegawaian :PNS 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina 9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya.............. n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) : GURU BAHASA INDONESIA : : 01-01-2004 Jumlah Jam : 24 Jumlah Jam :

*Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, isilah butir o. Jabatan Utama .. 1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara 6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel 10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya..... TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) . *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah , isilah butir berikut : TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy) . *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah , isilah butir berikut : Status : 1. Pengawas SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP:

Status Kepegawaian

1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan ......................... 1. Tutor Keaskaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM 6. Instrukutur Kursus 7. Pendidik Paud 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C

*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal, isilah butir p : p. Jabatan Utama

Status

1. PNS 2. Non PNS Bidang yang diajarkan .............

q. Alamat Rumah (sesuai KTP)

: DUSUN GAJAH DEPA RT04/04

Kelurahan : GALUDRA Kecamatan : CIMALAKA Kabupaten/Kota : SUMEDANG Provinsi : JAWA BARAT No. Telp Rumah : No. HP : 085220353670

Kode POS 45353

Keterangan :

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan) isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MMI Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS) TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI
s. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga t. u. d. e. f. g. h. i. Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ? Nama Lengkap NUPTK NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK Tempat, Tgl Lahir No KTP Agama Status Kawin *Jika anda PNS, isilah butir j,k dan l j. k. l. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan : 01-10-2006 : III/b : 01-10-2008 : 1 TMT sbg Pendidik/Tendik : 01-07-1999

: CIMALAKA : SUMEDANG : JAWA BARAT

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
: MAN 1SUMEDANG PMPTK-DEPDIKNAS

Ya Bukan
S.Ag, M.Si Gelar Belakang) Jenis Kelamin L/P L

: . (Gelar Depan) DADAN RAHADIAN : 5334754656200033 : 150346936 : .SUMEDANG, 02-10-1976 : 32.1101.021076.0008 : .Islam.. :Menikah Jumlah Anak 2

m. Tugas Pokok

1. Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal

*Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, isilah butir n.1 dan n.2 Status Kepegawaian :PNS 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina 9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya.............. n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) : GURU BAHASA ARAB : : 06-01-2005 Jumlah Jam : 32 Jumlah Jam :

*Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, isilah butir o. Jabatan Utama

2 ..
1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara 6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel 10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya..... TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) 01-072010 *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah , isilah butir berikut : TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy) . *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah , isilah butir berikut : Status : 1. Pengawas SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP:

Status Kepegawaian

1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan .........................

*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal, isilah butir p : p. Jabatan Utama

1. Tutor Keaskaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM 6. Instrukutur Kursus 7. Pendidik Paud 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C

Status

1. PNS 2. Non PNS Bidang yang diajarkan .............

q. Alamat Rumah (sesuai KTP)

: DUSUN WADO GIRANG RT 04/03/04

Kelurahan : WADO Kecamatan : WADO Kabupaten/Kota : SUMEDANG Provinsi : JAWA BARAT No. Telp Rumah : 0262 428198 No. HP : 081322055432

Kode POS 45373

Keterangan :

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan) isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MMI Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS) TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi