I.

ADMINISTRASI PENGAJARAN

DAFTAR PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR BAGI GURU

Tahun Pelajaran : 2021/2022
Semester : II ( Dua )
Golongan Mengajar di Jumlah Jam
No Nama/Nip Jabatan Ket.
/Ruang Kelas Mengajar
1 2 3 4 5 6 7
1. Ni.Wayan Suweni , S.Pd Pembina Guru IV 24 jam
Nip. 10650103 198505 2 002 Tk. I kelas
2. Ni Luh Wiriyani , S.Pd Penata Guru III 24 jam
Nip 19760516199902 2 001 kelas
3. Ida Ayu Wayan Selendri,S.Ag Penata PAH I - VI 24 jam
Nip. 19680706200003 2 006
4. Fince Enggelina Letuna,S.Pd Penata Guru I
24 jam
Nip.19700910 200604 2 013 Muda Tk.I kelas
5. Sela Mahendra,S.Pd Penata PJOK I - VI 24 jam
Nip.19830329 200901 1 006 Muda Tk.I
6. Dian Fran Kristiyan, S.Pd Penata Guru VI
Nip. 19890720 201903 1 002 Muda kelas 24 jam
7. Ni Putu Ayu Wardhani, S.Pd
Penata Guru
Nip. 19910916 202012 2 006 V
Muda kelas 24 jam
8. Desak Putu Budiartini, S.Pd.H Petugas
Nip. Perpustakaan -
9. Hasyim Asy’ari, S.Pd.I PAI I - VI 24 jam
Nip.
10. I Gusti Ayu Mirah Nopiyani, Guru II 24 jam
S.Pd kelas
Nip.
11 Lalu Agus Asrul Harjan
Operator -
Nip. -
12. Kadek Ngurah Satria Dharma Penjaga
sekolah -
. Nip.

Catatan : Perlu SK Kepala Sekolah

Mataram, 18 Maret 2022
Kepala Sekolah

I Komang Karsa ,S.Pd

NIP.19721109 200604 1 012
 BUKU PEMERIKSAAN PERSIAPAN MENGAJAR
Tahun Pelajaran : 2021/2022

Nama Mata
No Semester Kelas Tanggal Hasil
Guru Pelajaran
1 2 3 4 5 6 7

Mataram, 18 Maret 2022

Kepala Sekolah

I Komang Karsa ,S.Pd

NIP.19721109 200604 1 012

BUKU PENYELESAIAN KASUS DI SEKOLAH

 Selama Tahun Pelajaran : 2021/2022

Tanggal Cara
No Nama Murid Uraian Kasus Tindak Lanjut Keterangan
Kejadian Penyelesaian
1 2 3 4 5 6 7

Catatan : Berlaku untuk Guru

Dan karyawan

Mataram, 18 Maret 2022

Kepala Sekolah

I Komang Karsa ,S.Pd

NIP.19721109 200604 1 012

BUKU HUBUNGAN KEMASYARAKATAN

 Tahun Pelajaran : ………………………………

Jenis Kegiatan yang Dilakukan Dengan

No. Keterangan
Komite Media Massa Lembaga Lain
1 2 3 4 5

Catatan : Kolom diisi dengan kegiatan yang dilaksanakan

Mataram, 18 Maret 2022

Kepala Sekolah

I Komang Karsa ,S.Pd

NIP.19721109 200604 1 012

PERSIAPAN MENGAJAR
Hari/tanggal : ……………………………
Kelas : ……………………………
Semester : ……………………………

Pokok Bahasan Sumber

Jam Tujuan
Sub Pokok KBM Pelajaran/Alat Penilaian Ket.
Pertemuan Pelajaran
Bahasan Peraga
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui ………………………, …………

Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran

I Komang Karsa ,S.Pd .............................................

NIP. 19721109 200604 1 012
NIP.

BUKU PROGRAM BIMBINGAN

Tahun Pelajaran : ………………………………….
Kelas : ………………………………….

Bentuk Bimbingan Jenis Bimbingan

Tindak
No. Waktu Nama Masalah
Lanjut
Individu Kelompok Belajar Sosial
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui ………………………, …………

Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran

I Komang Karsa , S.Pd .................................................

NIP.19721109 200604 1 012
NIP.

BUKU PENCAPAIAN TARGET DAN DAYA SERAP KURIKULUM

Semester : ……………………………….
Kelas : ……………………………….

No. Mata Pelajaran Pencapaian Target % Daya Serap % Keterangan

1 2 3 4 5

Mengetahui ………………………, …………

Kepala Sekolah Wali Kelas

I Komang Karsa , S.Pd

NIP.19721109 200604 1 012 ..................................
NIP.

DAFTAR PENYERAHAN BUKU NILAI HASIL BELAJAR

Tahun Pelajaran : …………………………………..
Semester : …………………………………..
Kelas : …………………………………..

Tanda
Nomor Tanggal Nama
No Nama Murid Tangan Nama Penerima
Induk Terima Orangtua/Wali
Penerima
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui ………………………, …………

Kepala Sekolah Wali Kelas

I Komang Karsa , S.Pd ..........................................

NIP.19721109 200604 1 012
NIP.

BUKU KUNJUNGAN PENGAWAS KE SEKOLAH

Tahun Pelajaran : …………………………………..

Maksud Kunjungan
Tanggal Kunjungan ke
No.
Sekolah Supervisi
Dinas / Biasa
Sekolah Guru / Kelas

Mataram, 18 Maret 2022

Kepala Sekolah

I Komang Karsa ,S.Pd

NIP.19721109 200604 1 012

BUKU PENGADUAN, MASUKAN,

 KRITIK, DAN SARAN

No Nama Dari Unsur Masalah Solusi Tindak Lanjut Ket.

Mataram, 18 Maret 2022

Kepala Sekolah

I Komang Karsa ,S.Pd

NIP.19721109 200604 1 012

BUKU NOTULEN RAPAT GURU/KOMITE

ISINYA :

1. HARI, TANGGAL, BULAN, TAHUN

2. DAFTAR HADIR

3. MATERI RAPAT

4. PEMBAHASAN

5. KESIMPULAN

6. TANDA TANGAN KEPALA SEKOLAH /STEMPEL

KEGIATAN YANG MENGGUNAKAN SK. KEPALA SEKOLAH

Antara Lain :

1. Pengembangan minat, bakat, kreativitas murid (Extrakurikuler)

a. Olahraga (Penjaskes)
b. Kesenian (Seni suara, Seni Rupa, dan sebagainya)
c. PMR
d. Pramuka
e. Keagamaan
1.pembina IMTAQ
2.Pelaksanaan Hari Besar Islam
2. Lain-lain
a. Penataan Taman Madrasah
b. Tata tertib
c. Pembagian Tugas Mengajar
d. UAS/UAMBN,UN, Semester
e. PMB
f. Pengangkatan Tenaga :
- Tata Usaha (TU)
- Bendahara
- Keamanan
- BK
- Perpustakaan
g. Pemberian Penghargaan kepada Guru/Siswa
h. Dan sebagainya (sesuai kebutuhan)

BUKU EKSPEDISI
Nomo Tanda Tangan
Tanggal Surat Alamat Surat Nomor Surat
r Penerima

BUKU TAMU UMUM

 Maksud
Tanda
No Hari/Tanggal Nama/NIP Jabatan Kesan/Saran
Kunjungan Tangan

Catatan : Buku Tamu Umum di sodorkan kepada tamu selain pengawas

BUKU TAMU KHUSUS

 Maksud
Tindak Tanda
No Hari/Tanggal Nama/NIP Jabatan Temuan
Kunjungan lanjut tangan

Catatan : Buku Tamu khusus diperuntukkan untuk pengawas dan dari Dinas

BUKU SUPERVISI KELAS

 Sasaran
Hari/ Nama/ Saran Tanda
No Mata Aspek yang Hasil
Tanggal Jabatan Kelas saran Tangan
Pelajaran Disupervisi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS PENDIDIKAN

LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS)
SDN 33 CAKRANEGARA
TAHUN ANGGARAN 2022

II. ADMINISTRASI KESISWAAN

 FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN ………………
A. KETERANGAN MURID
1. Nama Lengkap : .............................................................................................................
2. Nama Panggilan : .............................................................................................................
3. Jenis Kelamin : .............................................................................................................
4. Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................................................
5. Agama : .............................................................................................................
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan
7. Anak Ke : ……………………… (dari satu ibu)
8. Jumlah Saudara Kandung : .............................................................................................................
9. Jumlah Saudara Tiri : .............................................................................................................
10. Jumlah Saudara Angkat : .............................................................................................................
11. Bahasa Sehari-hari : .............................................................................................................
12. Berat Badan : ……………………………….. kg
13. Tinggi Badan : ……………………………….. cm
14. Golongan Darah : .............................................................................................................
15. Penyakit Berat yang
Pernah Diderita : .............................................................................................................
16. Alamat Tempat Tinggal : .............................................................................................................
Nomor Telepon : .............................................................................................................
17. Bertempat Tinggal Pada : ……………………… . (Orangtua/Menumpang/Asrama)
B. ORANGTUA/WALI
18. Nama
- Ayah Kandung : .............................................................................................................
- Ibu Kandung : .............................................................................................................
19. Pendidikan Tertinggi
- Ayah Kandung : .............................................................................................................
- Ibu Kandung : .............................................................................................................
20. Pekerjaan
- Ayah : .............................................................................................................
- Ibu : .............................................................................................................
21. Nama Wali Murid : .............................................................................................................
22. Pendidikan Tertinggi : .............................................................................................................
23. Hubungan Terhadap Anak : .............................................................................................................
24. Pekerjaan : .............................................................................................................
C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk Madrasah ini sebagai : Murid Baru Kelas I/
: Pindahan *(Teruskan No. 27)
26 a. Asal anak : Rumah Tangga/TK (teruskan No. 28)
b. Nama Taman Kanak-kanak : ……………………………………………………………………….
c. Nomor/tahun surat keterangan: ……………………………………………………………………………
d. Lama Belajar (Lanjutkan No. 28) : …………………………………………………………… tahun
27. Pindahan dari :
a. Nama Madrasah Asal ................................................................................................................:
……………………………………………………………………….
b. Tanggal : ……………………………………………………………………….
c. Dari Kelas : ……………………………………………………………………….
28. Diterima di madrasah ini
a. Tanggal : ……………………………………………………………………….
b. Di Kelas : ……………………………………………………………………….

……………………………….
Orang tua/Wali*)

Nama Lengkap
Diterima/ditolak*)
Alasan ……………………………….
………………………………

Kepala Sekolah

....................................
NIP.

CATATAN :*) Coret yang tidak perlu

BUKU CALON PESERTA DIDIK BARU

Tahun Pelajaran : ………………………………………

Tempat Alamat Asal Keputusan

Nama Calon
No Pendaftar L/P Tanggal Tempat Ket.
Murid TK RT Terima Tidak
Lahir Tinggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mataram, 18 Maret 2022

Kepala Sekolah

I Komang Karsa ,S.Pd

NIP.19721109 200604 1 012

BUKU PESERTA DIDIK BARU

Tahun Pelajaran : ………………………………………

Nomor Tempat Tanggal Alamat Tempat

No Nama Siswa L/P Ditempatkan
Induk Lahir Tinggal
1 2 3 4 5 6 7

Mataram, 18 Maret 2022

Kepala Sekolah

I Komang Karsa ,S.Pd

NIP.19721109 200604 1 012

BUKU KLAPPER
 (BUKU DAFTAR NAMA SISWA BERDASARKAN ABJAD)

Nomor Masuk Tahun

No Nama Siswa L/P Kelas Asal Murid Abjad
Induk Tahun Kelas Keluar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PAPAN ABSEN HARIAN SISWA

Kelas : ……………………………………
Hari : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………

Jenis Kelamin Alasan

No Nama Siswa Keterangan
L P S I A
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH

Jumlah Siswa : ………….. Orang

Jumlah Absen : ………….. Orang
Presentase Absen : ………….. %

Wali kelas Ketua Kelas

( ……………………… ) ( ………………………….. )
NIP.

PAPAN REKAPITULASI ABSENSI HARIAN SISWA

(DI RUANG KEPALA SEKOLAH)
Hari/Tanggal : …………………………………..
Jumlah Siswa Absen Menurut
Jumlah Alasan
No Kelas Persentase Keterangan
Siswa
S I A Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH

Catatan : Boleh dibuat berbentuk buku

Mataram, 18 Maret 2022
Kepala Sekolah

I Komang Karsa ,S.Pd

NIP.19721109 200604 1 012

BUKU REKAP MUTASI SISWA

Semester ke : …………………………………
Tahun Pelajaran : …………………………………
 Jml. Siswa Jumlah Pada
Pada Awal Mutasi Selama Satu Semester Akhir
Semester Semester
Pindahan Meninggalkan Sekolah
No Kelas Masuk Putus
Pindah Meninggal Jl
L P Sekolah L P
h
L P Jlh Jl
L P Jlh L P Jlh L P
h
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Mataram, 18 Maret 2022

Kepala Sekolah

I Komang Karsa ,S.Pd

NIP.19721109 200604 1 012

PENDAFTARAN MASUK SMA/MA/SMK

Tahun Pelajaran : …………………………………..

Peringkat
Nomor Jenis Tempat dan SMA/MA/SMK
Nama Siswa Kelamin Tanggal Alamat nem Yang Dipilih
Lahir
Urut Induk STTB
L P I II III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12

Mataram, 18 Maret 2022

Kepala Sekolah

I Komang Karsa ,S.Pd

NIP.19721109 200604 1 012

BUKU KENAIKAN KELAS

Kelas : ………………………………………
Tahun Pelajaran : ………………………………………

Nomor Jenis Kelamin Kenaikan Kelas

Nama Siswa Keterangan
Urut Induk L P Naik Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH
PERSENTASE ……% ……%

Mengetahui ………………………, …………

Kepala Sekolah Wali Kelas

I Komang Karsa,S.Pd ..........................

NIP. 197251109 200604 1 012
NIP.

BUKU PRESTASI SISWA AKADEMIK/NON AKADEMIK

No Nama Jenis Prestasi Peringkat Tingkat Tahun

Mataram, 18 Maret 2022

Kepala Sekolah

I Komang Karsa ,S.Pd

NIP.19721109 200604 1 012

III. ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

 BUKU CATATAN PENILAIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : ……………………………. Pangkat : …………………………….

NIP : ……………………………. Gol. Ruang : …………………………….

Tanggal Bulan dan Nama dan Paraf

Nomor. Uraian
Tahun Pejabat Penilai
1 2 3 4

Mataram, 18 Maret 2022

Kepala Sekolah

I Komang Karsa ,S.Pd

NIP.19721109 200604 1 012

BUKU DIKLAT/PENATARAN

No Nama Nama Penataran Diselenggarakan Tingkat Lama

 Oleh Tahun Kab. Prop. Nas. (Jam)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

BUKU PENGHARGAAN

No Nama Nama Tingkat Nama Nomor Tahun

 Instansi yang
Penghargaan
Memberi
1 2 3 4 5 6 7

BUKU SEMINAR/LOKAKARYA
 Penyelenggar
No Nama Jenis/Judul Tingkat Tahun Lama (Jam)
a
1 2 3 4 5 6 7

BUKU IZIN KELUAR PEGAWAI/GURU

 Jam Tanda
No Hari/Tanggal Nama/NIP Tujuan Keperluan
Berangkat Kembali Tangan
1 2 3 4 5 6 7 8

BUKU PIKET GURU

No Hari/Tanggal Nama Uraian Tanda Tangan Keterangan
1 2 3 4 5 6

IV. ADMINISTRASI KEUANGAN

BUKU KAS UMUM
No Tanggal Uraian No. Bukti No. BKP Penerimaan Pengeluaran Sisa
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah

Mengetahui/Menyetujui ………………………, …………

Kepala Sekolah Bendahara

I Komang Karsa,S.Pd _____________________

NIP. 19721109 200604 1 012 NIP.

BUKU KAS PEMBANTU

 Nomor Nomor
No Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Sisa
Komponen Bukti Kas
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah

Mengetahui/Menyetujui ………………………,
Kepala Sekolah …………
Bendahara

I Komang Karsa,S.Pd
NIP. 19721109 200604 1 012 _____________________
NIP.

RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN

(RPP)

Satuan Pendidikan : ...……………………………

Mata Pelajaran Utama : ……………………………………
Kelas/Semester : ……………………………………
Standar Kompetensi : ……………………………………
Kompetensi Dasar : …………………………………………………………..
Indikator : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Alokasi waktu : ……… x ……… menit ( ………. Pertemuan)

A. TUJUAN PEMBELAJARAN
……………………………………………………………...
B. MATERI POKOK PEMBELAJARAN
……………………………………………………………...
C. METODE PEMBELAJARAN
…………………. …………………… …………………
D. LANGKAH-LANGKAH/STRATEGI PEMBELAJARAN
1. Kegiatan awal/Pendahuluan
a. Siswa dan guru bertanya jawab tentang ……….
b. Siswa mencermati materi pembelajaran awal dari guru/narasumber
2. Kegiatan Inti
a. Siswa membentuk kelompok diskusi
b. Siswa melakukan ………….
c. Siswa berdiskusi tentang …………………… dan seterusnya
3. Kegiatan akhir/Penutup
a. Siswa dan Guru melakukan refleksi
b. Siswa mendapat tugas
E. SUMBER BELAJAR
……………………………………………………………...
B. PENILAIAN
1. Teknik : ……………………..
2. Bentuk Instrumen : ……………………..
3. Soal Instrumen : …………………………………………………………………...
Pedoman Pensekoran (Rubrik)
…………………………………………………………………………………………..........
………………………………………………………………………………………………..

………. 200
Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran

I Komang Karsa,S.Pd (……………)

NIP.19721109 200604 1 012 NIP.

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala Sekolah

 di ………………………………………

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..

Bapak/Ibu/Wali*) dari siswa :

Nama : ………………………………………………..
Nomor Induk : ………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………..
Siswa Kelas : ………………………………………………..

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk murid tersebut di atas ke Sekolah

…………………… di Desa/Kelurahan …………………………………..
Kercamatan ………………… Kabupaten : …………………...................
Provinsi: …………………Dengan alasan ………………………………...

Atas Perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

…………………………………..
Hormat kami

(………………………………)

Nomor Statistik Sekolah

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah :

MTs : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Setelah murid tersebut diterima di Sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan lembar ke dua
segera dikirim pada kami.

Surat Keterangan Telah Menerima Siswa Pindahan

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Sekolah/Pangkat*) :

Nama : ……………………………………………………..
NSS : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Menerangkan telah menerima pindahan murid tersebut di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………..
Nomor Induk : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak/Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar balasan ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.

Kepala Sekolah

................................
NIP.

BUKU KEADAAN BARANG INVENTARIS LAINNYA

TAHUN ANGGARAN ………../…………..

Perlengkapan Barang
 Asal Usul/Cara
No Nama barang *) Jumlah Keterangan
Perolehan

*) Nama Perlengkapan/Barang disusun berurutan menurut faktur

Mataram, 18 Maret 2022

Kepala Sekolah

I Komang Karsa ,S.Pd

NIP.19721109 200604 1 012

KATA PENGANTAR
 Untuk mewujudkan Pendidikan Nasional yang tercantum dalam Ketetapan MPR No.
II/MPR/1993, tentang Garis-Garis-Besar Haluan Negara, maka dilakukan beberapa usaha dalam
pembinaan oleh Pengawas (Mata Pelajaran) Kecamatan ................. antara lain :
1. Peningkatan Wajib Belajar yang bermula untuk usia 7 sampai 12 tahun (Sekolah Dasar)
menjadi 7 sampai 15 tahun untuk tingkat Pendidikan Dasar.
2. Peningkatan jenis dan jumlah sarana pendidikan dalam rangka peningkatan pemerataan
dan mutu pendidikan.
3. Pemantapan pelaksanaan kegiatan kurikulum dan ekstrakurikuler untuk menunjang
pelaksanaan kurikulum yang berlaku.
4. penyeragaman sistem administrasi Sekolah di Kecamatan ...........................
Untuk memperlancar usaha-usaha tersebut di atas agar lebih efektif dan efisien perlu
ditunjang oleh informasi yang memadai.
Sistem informasi ini di tingkat Madrsah Tsanawiyah menyangkut dua hal pokok yaitu kegiatan
Pencatatan Data (Recording System) dan Pelaporan (Reporting System).
Untuk menunjang dua kegiatan tersebut diperlukan factor-faktor antara lain :
1. Format-format yang dipergunakan.
2. Petunjuk dan aturan-aturan yang berlaku.
3. Keterampilan personil yang memadai.
Semua kegiatan yang dilakukan di Sekolah itu sering disebut Kegiatan Administrasi.
Dalam administrasi Madrasah Tsanawiyah, pencatatan data dikelompokkan menjadi :
1. Administrasi Pengajaran.
2. Administrasi Kemuridan.
3. Administrasi Kepegawaian.
4. Administrasi Keuangan.
5. Administrasi Perlengkapan/Barang.
Dalam buku ini dijiwai oleh Keputusan Bersama Direktorat Jendral Pendidikan Dasar dan
menengah Departemen Pendidikan dan Kebudayaan dan Direktur Jendral Pemerintahan Umum dan
Otonomi Daerah Departemen Dalam Negeri, Nomor : 15a/Kep/TU /97 dan nomor : 422 – 208.
Tanggal 3 Maret 1997 tentang “PEDOMAN ADMINISTRASI SEKOLAH DASAR“ dan beberapa
penambahan materi berdasarkan pengalaman penulis sebagai Kepala Sekolah dan pengalaman
sebagai TIM ASESOR akriditasi Sekolah Provinsi ................... .
Dengan ringkas dapat disebutkan, tujuan penulisan pedoman administrasi ini adalah :
1. Menjabarkan secara operasional kegiatan administrasi pendidikan yang tercantum dalam
buku Pedoman Administrasi dan Supervisi.
2. Menjadi pegangan bagi Kepala Sekolah, Guru, dan tenaga lainnya.
3. Menyeragamkan sistem pembinaan administrasi Sekolah di Kecamatan ...................
 Kami sadari bahwa masih banyak yang harus diperbaiki dan dilengkapi, agar bisa memenuhi
kebutuhan pembinaan.
Untuk itu pedoman ini bisa dijabarkan lagi sesuai dengan jenis dan kebutuhan Sekolah masing-
masing.
Akhirnya semua upaya yang dilakukan dalam rangka meningkatkan kinerja Kepala Sekolah,
Guru, dan tenaga lainnya serta peningkatan mutu pendidikan bisa terwujud.
Semoga Allah SWT Tuhan Yang Maha Esa menerima pengabdian kita dan mudah-mudahan
ini sebagian dari Ibadah kita kepada-Nya.
Amin…..,

......................, ...................... 20....

Penyusun :
Kelompok Kerja Pengawas (mata pelajaran)
Kecamatan ............................

............................................
NIP....................................

BUKU KEADAAN BARANG INVENTARIS LAINNYA

 TAHUN ANGGARAN ………../…………..

PERLENGKAPAN BARANG

ASAL USUL/CARA
NO NAMA BARANG*) JUMLAH KETERANGAN
PEROLEHAN
1 2 3 4 5

*) Nama Perlengkapan/Barang disusun berurutan menurut faktur

PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS PENDIDIKAN KOTA MATARAM
 SD NEGERI 33 CAKRANEGARA
Jl. Suranadi No.12 Karang Jangu No Telp. (0370) 647529

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ..................

Berdasarkan Surat Keterangan Lapor Nomor ………………………….. tanggal ……………………………….
(terlampir), dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Anak : ………………………………………………………………….

Telah kehilangan Ijazah/STTB dengan nomor seri …………………………………………………………….. dengan

nomor induk ………………………………………….

Demikian Surat Keterangan ini sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

………………, ………… 20…..

Pas Foto
3 cm x 4 cm Kepala Sekolah
Acp tiga jari tengah,
tangan kiri, dan tanda
tangan pemegang

I Komang Karsa,S.Pd
NIP. 19721109 200604 1 012

Mengetahui :

Kepala Dinas / KEMENAG Kabupaten ......................

...................................
NIP.

PEMERINTAH KOTA MATARAM

 DINAS PENDIDIKAN KOTA MATARAM
SD NEGERI 33 CAKRANEGARA
Jl. Suranadi No.12 Karang Jangu No Telp. (0370) 647529

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah ………………………………………………………………

Berdasarkan Surat Keterangan Lapor Nomor ………………………….. tanggal ……………………………….
(terlampir), dengan ini menerangkan bahwa :

STTB/Ijazah nomor :
Atas nama : ………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Yang dikeluarkan oleh : ………………………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………………….
Tahun Pelajaran : ………………………………………………………………….

Mengalami kerusakan karena ……………………………………………………………………………………

dan STTB/Ijazah tersebut adalah asli dan benar.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagi lampiran STTB/ Ijazah yang ada..

………………, ………… 20…..

Pas Foto
3 cm x 4 cm Kepala Sekolah
Acp tiga jari tengah,
tangan kiri, dan tanda
tangan pemegang

I Komang Karsa,S.Pd
NIP. 19721109 200604 1 012
 DAFTAR HASIL UJIAN AKHIR SEKOLAH DASAR
BERSTANDAR NASIONAL
Tahun Pelajaran : …………………………….

NOMOR Tempat dan Nama Orang Tua / Mata Pelajaran Nilai Rata-
NAMA SISWA L/P Jumlah
Tanggal Lahir Wali Murid Q.H A.A FIQIH BA SKI rata
Urut Induk UAMBN

Mataram, ………… 20…..

Kepala Sekolah

I Komang Karsa,S.Pd
NIP. 19721109 200604 1 012
 DAFTAR REKAPILTULASI KENAIKAN KELAS / KELULUSAN
Tahun Pelajaran : …………………………….

Banyak Siswa Banyak Siswa yang Naik/Lulus Banyak Siswa yang Tidak Naik/Lulus Jumlah Siswa Akhir Tahun
No Tingkat / Kelas
L P J L P JML % L P JML % l p

.
Mataram, ………… 20…..
Kepala Sekolah

I Komang Karsa,S.Pd
NIP. 19721109 200604 1 012
 BUKU PENYERAHAN LAPORAN PENILAIAN HASIL BELAJAR ( RAPORT)
Semester : ……………
Tahun Pelajaran : ……………

Yang Yang Tanda

Nomor Nama Nomor Diserahkan
Menyerahkan Menerima Tangan
Urut Siswa Induk Tanggal
( Nama ) ( Nama ) Penerima

Mataram, ………… 20…..

Kepala Sekolah

I Komang Karsa,S.Pd
NIP. 19721109 200604 1 012
 BUKU PENYERAHAN IJAZAH
Tahun Pelajaran : …………/…………..

Nomor Tanda
Nomor Nomor Diserahkan
Nama Murid Tangan Keterangan
Urut Induk Ujian Ijazah Tanggal
Penerima

Mataram, ………… 20…..

Kepala Sekolah

I Komang Karsa,S.Pd
NIP. 19721109 200604 1 012
 BUKU PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PEMBELAJARAN
Semester : ……………
Tahun Pelajaran : ……………

Program Pembelajaran
Nomo Mata
Nama Guru SILABUS RPP
r Urut Pelajaran PT PS
Tgl No Tgl No Tgl No 1 2 3 4

Keterangan : PT : Program Tahunan

PS : Program Semester
………………….., ………………… 20 …Nomor : Diisi nomor Silabus yang
diperiksa. Kepala Sekolah

Matar
am, ………… 20…..
Kepala Sekolah

I Komang Karsa,S.Pd
NIP. 19721109 200604 1 012