FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI
a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga b. c. d. e. f. g. h. i. Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ? Nama Lengkap NUPTK NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK Tempat, Tgl Lahir No KTP Agama Status Kawin *Jika anda PNS, isilah butir j,k dan l j. k. l. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan : 01-10-2007 : Penata Muda/III.a : 01-November-2010 : 1 TMT sbg Pendidik/Tendik : 18-Juli-2005

: CIMALAKA : SUMEDANG : JAWA BARAT
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
: MAN 1SUMEDANG PMPTK-DEPDIKNAS

Ya Bukan
S.Pd…………………(Gelar Belakang) Jenis Kelamin L/P L

:……………..(Gelar Depan) ABDUSYAHID ASHIDIK : 1345758660200043 : 198010132007101001 : GARUT, 13-Oktober-1980 : 3211181310800006 : Islam :Menikah Jumlah Anak 2

m. Tugas Pokok

1. Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal

*Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, isilah butir n.1 dan n.2 Status Kepegawaian :PNS DEPAG 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina 9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya.............. n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) : PENJASKES : : 18/07/2005 Jumlah Jam : 26 Jumlah Jam :……….

*Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, isilah butir o. Jabatan Utama 1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara 6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel 10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya..... TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) ……………………. *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah , isilah butir berikut : TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy) …………………………. *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah , isilah butir berikut : Status : 1. Pengawas SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP:

Status Kepegawaian

1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan .........................

*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal, isilah butir p : p. Jabatan Utama

1. Tutor Keaskaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM 6. Instrukutur Kursus 7. Pendidik Paud 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C

Status

1. PNS 2. Non PNS Bidang yang diajarkan .............

q. Alamat Rumah (sesuai KTP)

:PERUM JATI HURIP BLOK 3 NO.133 RT 01 RW 11

Kelurahan : JATI HURIP Kecamatan : SUMEDANG UTARA Kabupaten/Kota :SUMEDANG Provinsi : JAWA BARAT No. Telp Rumah : No. HP :085221833806

Kode POS 45352

Keterangan :

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan) isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MMI Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS) TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi

M. g..I Gelar Belakang) L Jenis Kelamin L/P :……………. Kepala Sekolah 2. MMI Isi NIP untuk PNS. PNS 2. Guru Bina 9.... PNS DEPAG 4.. Lainnya. NIGB untuk Guru Bantu. d.1 dan n. l.2... PNS 2... Tutor Paket A 9........ jika memiliki lebih dari satu gelar. i. e. Mata Pelajaran Lain n.a : : 1 TMT sbg Pendidik/Tendik : 1. Pengawas SD 2. isilah butir j. Penilik 5.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI d. *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah . *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal.. f..(Gelar Depan) ISMAIL FARID : 0436756658110043 : 197811042007101001 :SUMEDANG. Honorer 4. isilah butir berikut : TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy) ………………………….Pd... Alamat Rumah (sesuai KTP) :DUSUN KOJENGKANG RT 03 RW 08 Kelurahan : LICIN Kecamatan :CIMALAKA Kabupaten/Kota :SUMEDANG Provinsi : JAWA BARAT No. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi . Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar).. Pengawas PLB 4. dapat disambungkan. PNS DPK 3. Tutor Keaskaraan 2. Jabatan Utama 1. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pamong Belajar 3. Tutor Paket C Status 1. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan : 1-10-2007 : Penata Muda/III.. P untuk Perempuan) isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki. Pendidik Paud 8..1. GTY 5... PNS 2. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.. PTT 8.... Tenaga Kependidikan Formal 3. Lainnya. Jabatan Utama 1.. Kepala TU 4.. GURU BANTU 10.. Tgl Lahir No KTP Agama Status Kawin *Jika anda PNS. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal : CIMALAKA : SUMEDANG : JAWA BARAT IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN : MAN 1SUMEDANG PMPTK-DEPDIKNAS Ya Bukan S.. Non PNS Bidang yang diajarkan . atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS) TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) …………………….. Usahakan tidak menggunakan singkatan. k.. Pengawas Sekolah 12. Pengelola PKBM 6. GURU HONDA TK II 12. Pustakawan 8.. Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ? Nama Lengkap NUPTK NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK Tempat... MPd. Instrukutur Kursus 7. 4-Nopember -1984 : : Islam :Menikah Jumlah Anak 1 m. Petugas Instalasi 9. contoh : Spd.. *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah . q. Pengawas Rumpun MP 3. Bendahara 6. Wakil Kepala Sekolah 3.. Juru Bengkel 10. TLD 4. Tugas Pokok *Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru. isilah butir o. GTTPNS 7.. Laboran 7.. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga e. n. HP : Kode POS 45352 Keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja..2 Status Kepegawaian :PNS 1. kecuali kolom tidak mencukupi. Guru 2. f.3. isilah butir berikut : Status : 1. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki..k dan l j. Telp Rumah : No........ GURU HONDA TK I 11. isilah butir p : p.. Tutor Paket B 10. isilah butir n.Pd. h. Lainnya. Pegawai Tetap Yayasan 3. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) : SENI BUDAYA : ANTROPOLOGI : 18/07/2005 Jumlah Jam : 24 Jumlah Jam : 8 *Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal... Staf Administrasi TU 5. sebutkan . GTT 6. Pengawas MP: Status Kepegawaian 1.

2... Tugas Pokok 1. d. Guru 2. NIGB untuk Guru Bantu. Tutor Paket B 10. Non PNS Bidang yang diajarkan . Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) ……………………. i. g.. Pengawas Rumpun MP 3.. Honorer 4. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi ... Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal *Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru. Mata Pelajaran Lain n. isilah butir berikut : TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy) …………………………... Juru Bengkel 10. Alamat Rumah (sesuai KTP) :DUSUN KOJENGKANG RT 03 RW 08 Kelurahan : LICIN Kecamatan :CIMALAKA Kabupaten/Kota :SUMEDANG Provinsi : JAWA BARAT No.Islam…... *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah ..FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI g.. Tutor Paket A 9..4947753654200032……… : …197506152007102003 …… :…. sebutkan . Staf Administrasi TU 5. HP : Kode POS 45352 Keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. PNS DEPAG 4. Lainnya.. Tutor Paket C Status 1..Ag Gelar Belakang) P Jenis Kelamin L/P :……………. isilah butir p : p.. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Pengawas MP: Status Kepegawaian 1. JAKIYAH DARAJAT : …. q. f. *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah . PNS 2. Wakil Kepala Sekolah 3. kecuali kolom tidak mencukupi. GURU HONDA TK II 12. Tgl Lahir No KTP Agama Status Kawin *Jika anda PNS.. Laboran 7... Instrukutur Kursus 7.. Bendahara 6. Pendidik Paud 8. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki. isilah butir n. i... Pamong Belajar 3. Pustakawan 8..(Gelar Depan) D.. Guru Bina 9. Jabatan Utama 1..k dan l j.. Pegawai Tetap Yayasan 3. PNS 2. Tutor Keaskaraan 2.. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan : 1-10-2007 : Penata Muda/III.. jika memiliki lebih dari satu gelar. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS) TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini. n. isilah butir berikut : Status : 1. isilah butir o.. Pengawas PLB 4... GTT 6. P untuk Perempuan) isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki..a : 01-Juli-2010 : 1 TMT sbg Pendidik/Tendik : 01-Juli-2000 : CIMALAKA : SUMEDANG : JAWA BARAT IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN : MAN 1SUMEDANG PMPTK-DEPDIKNAS Ya Bukan S. Kepala Sekolah 2.1 dan n.1.. PTT 8.. MPd. Penilik 5. Usahakan tidak menggunakan singkatan.3.SUMEDANG. Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ? Nama Lengkap NUPTK NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK Tempat.. l.. isilah butir j. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) : GURU BIMBINGAN KONSELING : : 01/06/2000 Jumlah Jam : 24 Jumlah Jam : *Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal. Pengawas SD 2.. Tenaga Kependidikan Formal 3. MMI Isi NIP untuk PNS. PNS 2... :…Menikah…… Jumlah Anak 3 m... PNS DPK 3. Lainnya. *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal. Kepala TU 4. Pengelola PKBM 6.. dapat disambungkan. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga h. TLD 4. contoh : Spd. : …3211225506750010 ……… : …. h. Telp Rumah : No. Pengawas Sekolah 12.... Lainnya. GTY 5...2 Status Kepegawaian :PNS 1. GTTPNS 7... Mata Pelajaran/Guru Kelas n. 15-Juni-1975….. Petugas Instalasi 9. k.. e.... Jabatan Utama 1. GURU HONDA TK I 11.. GURU BANTU 10.

Pustakawan 8.. *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah . g. PNS 2. TLD 4. Kepala Sekolah 2. PNS DEPAG 4. HP : 085220777688 Kode POS 45352 Keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Kepala TU 4. PNS DPK 3. Mata Pelajaran Lain n... Instrukutur Kursus 7... Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga k... Juru Bengkel 10. Honorer 4.. sebutkan .. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan : : : : 1 TMT sbg Pendidik/Tendik : 01-JAN-2005 1. dapat disambungkan. 1. contoh : Spd.. Pengawas MP: Status Kepegawaian 1. :…Menikah…… Jumlah Anak 1 m. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS) TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini. isilah butir berikut : Status : 1. Telp Rumah : 0261 2719150 No.. h. GTTPNS 7. MPd.S Gelar Belakang) P Jenis Kelamin L/P :…………….. isilah butir j. Tgl Lahir No KTP Agama Status Kawin *Jika anda PNS. *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah ..SUMEDANG.. q. Non PNS Bidang yang diajarkan . P untuk Perempuan) isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki.3.. Staf Administrasi TU 5. Petugas Instalasi 9...06 RT 03/10 SUMEDANG UTARA-KAB.. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). GTY 5. Alamat Rumah (sesuai KTP) :ANGGREK REGENCY JL... …………………………………………………… 1.. f. k.... Laboran 7. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) : GURU BAHASA JERMAN : GURU BAHAS INGRIS : 01-01-2005 Jumlah Jam : 10 Jumlah Jam : 4 *Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal... Pengawas PLB 4... Pendidik Paud 8..2 Status Kepegawaian :PNS 1. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki.1 dan n. Wakil Kepala Sekolah 3..(Gelar Depan) WIWI PERTIWI : 4533752653300033 : : .. Tutor Keaskaraan 2.. jika memiliki lebih dari satu gelar. GTT 6. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal : CIMALAKA : SUMEDANG : JAWA BARAT IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN : MAN 1SUMEDANG PMPTK-DEPDIKNAS Ya Bukan S... PTT 8..1... e.2... isilah butir p : p. Tutor Paket A 9. isilah butir berikut : TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy) …………………………. l.. Pengawas Rumpun MP 3. PNS 2.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI j.. Lainnya. Pengawas Sekolah 12. Jabatan Utama ………………………………………………. GURU BANTU 10... Tutor Paket C *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal..k dan l j.. i.. Mata Pelajaran/Guru Kelas n. isilah butir n. d. Bendahara 6. Tugas Pokok *Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru. GURU HONDA TK I 11. Lainnya. Guru Bina 9. l.. isilah butir o. Pengawas SD 2. 12 –JAN-1974 : 3211185201740006 : …. Lainnya... Usahakan tidak menggunakan singkatan. Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ? Nama Lengkap NUPTK NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK Tempat.. Jabatan Utama Status 1.. Tutor Paket B 10. Guru 2. Pengelola PKBM 6. Pamong Belajar 3. TANJUNG NO... PNS 2. kecuali kolom tidak mencukupi. n. MMI Isi NIP untuk PNS. Penilik 5. GURU HONDA TK II 12..Islam…. Tenaga Kependidikan Formal 3. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) ……………………. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi .. NIGB untuk Guru Bantu. Pegawai Tetap Yayasan 3.. SUMEDANG Kelurahan : SITI Kecamatan :SUMEDANG UTARA Kabupaten/Kota :SUMEDANG Provinsi : JAWA BARAT No.

... TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan : 03-Jan-1994 : VI/a : 04-01-2000 : 1 TMT sbg Pendidik/Tendik : 01-02-1997 : : CIMALAKA : SUMEDANG : JAWA BARAT IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN : MAN 1SUMEDANG PMPTK-DEPDIKNAS Ya Bukan Gelar Belakang) Jenis Kelamin L/P L Drs Gelar Depan) UDIN : 223474364200053 : 150268656 : ... MPd. l.. TLD 4. Pengawas Sekolah 12. Pendidik Paud 8. PNS 2. kecuali kolom tidak mencukupi. h. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11.. Tutor Paket A 9. Mata Pelajaran Lain n. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS) TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini. Pamong Belajar 3. isilah butir n.. Pengawas MP: Status Kepegawaian 1. Bendahara 6. Lainnya... Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi . *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah . Pengelola PKBM 6.. Juru Bengkel 10. g.k dan l j. sebutkan .1. Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ? Nama Lengkap NUPTK NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK Tempat. Non PNS Bidang yang diajarkan . Lainnya... PNS DPK 3. *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah . isilah butir j.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI m. Alamat Rumah (sesuai KTP) : DUSUN BABAKAN TENGAH RT 26/07KAB. PNS DEPAG 4..1 dan n.... TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) : GURU FIKIH : GURU AKIDAH AHKLAK : 09/04/2000 Jumlah Jam : 18 Jumlah Jam : 6 *Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal. Tutor Paket C *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal. Telp Rumah : No. d. 02-09-1965 : 1017130209650003 : …. Pengawas SD 2.. Jabatan Utama Status 1. SUMEDANG Kelurahan : BONGKOK Kecamatan : PASEH Kabupaten/Kota :SUMEDANG Provinsi : JAWA BARAT No. e. NIGB untuk Guru Bantu. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) …………………….3..SUMEDANG. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki. Tutor Keaskaraan 2... Kepala Sekolah 2. Tugas Pokok 1... k. f.Islam…. i.. Instrukutur Kursus 7.. Pustakawan 8... isilah butir berikut : Status : 1. Mata Pelajaran/Guru Kelas n. Pengawas Rumpun MP 3... :…Belum Menikah…… Jumlah Anak m.. PTT 8. GURU BANTU 10.. Wakil Kepala Sekolah 3. Pegawai Tetap Yayasan 3.... GURU HONDA TK II 12. Penilik 5.. …………………………………………………… 1... Tenaga Kependidikan Formal 3. GTY 5. Laboran 7. isilah butir p : p. Staf Administrasi TU 5. o....2 Status Kepegawaian :PNS 1. HP : Kode POS 45352 Keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. n. Honorer 4. P untuk Perempuan) isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki. Lainnya.2. PNS 2.. GTTPNS 7... MMI Isi NIP untuk PNS.. jika memiliki lebih dari satu gelar. 1.. Tutor Paket B 10.. Usahakan tidak menggunakan singkatan. isilah butir berikut : TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy) …………………………. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga n. q.. Tgl Lahir No KTP Agama Status Kawin *Jika anda PNS... GTT 6... dapat disambungkan. GURU HONDA TK I 11. isilah butir o.. Guru 2.. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Petugas Instalasi 9. PNS 2. Kepala TU 4.. Pengawas PLB 4. Jabatan Utama ………………………………………………. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal *Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru. contoh : Spd.. Guru Bina 9.

Lainnya. Wakil Kepala Sekolah 3. NIGB untuk Guru Bantu.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI p. Honorer 4.. Jabatan Utama Status 1..1 dan n. P untuk Perempuan) isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki. Pengawas MP: Status Kepegawaian 1.Pd Gelar Belakang) Jenis Kelamin L/P P : ………. Tutor Paket C *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal. MPd... e.. Pengawas Sekolah 12. …………………………………………………… 1. Non PNS Bidang yang diajarkan . 1. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11.. Pengawas PLB 4. Tugas Pokok 1.. h. Kepala TU 4. isilah butir o. HP : 085220353670 Kode POS 45353 Keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. kecuali kolom tidak mencukupi... Gelar Depan) YUYUN SRI WAHYUNI : 1945756658300062 : 150411553 : ... Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal *Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru. PTT 8.. Pendidik Paud 8. contoh : Spd.. PNS 2... GURU BANTU 10. GTY 5. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) : GURU BAHASA INDONESIA : : 01-01-2004 Jumlah Jam : 24 Jumlah Jam : *Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal. GTT 6. Tgl Lahir No KTP Agama Status Kawin *Jika anda PNS. Mata Pelajaran Lain n. Tutor Keaskaraan 2. 13-06-1978 : 1017035306780005 : …. Guru 2.. Guru Bina 9.k dan l j. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS) TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini... Alamat Rumah (sesuai KTP) : DUSUN GAJAH DEPA RT04/04 Kelurahan : GALUDRA Kecamatan : CIMALAKA Kabupaten/Kota : SUMEDANG Provinsi : JAWA BARAT No. PNS DPK 3.. MMI Isi NIP untuk PNS. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) ……………………. TLD 4. Lainnya... :…Belum Menikah…… Jumlah Anak m..2. *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah . isilah butir berikut : Status : 1. isilah butir n.. jika memiliki lebih dari satu gelar. GTTPNS 7. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga q. GURU HONDA TK I 11. Tutor Paket B 10.2 Status Kepegawaian :PNS 1.. q. Petugas Instalasi 9. PNS DEPAG 4. i. g..1.. Pengawas Rumpun MP 3. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan : 01-10-2007 : III/A : 01-07-2010 : 1 TMT sbg Pendidik/Tendik : 01-01-2004 : CIMALAKA : SUMEDANG : JAWA BARAT IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN : MAN 1SUMEDANG PMPTK-DEPDIKNAS Ya Bukan S. sebutkan . l.. r.. isilah butir berikut : TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy) …………………………...Islam….. Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ? Nama Lengkap NUPTK NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK Tempat.. Tutor Paket A 9. n...3. Pengelola PKBM 6. GURU HONDA TK II 12. Bendahara 6. *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah .. Staf Administrasi TU 5.. Laboran 7. Kepala Sekolah 2... Lainnya... Juru Bengkel 10... dapat disambungkan... Pamong Belajar 3.. Pustakawan 8.. d. PNS 2. isilah butir p : p. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi ... Tenaga Kependidikan Formal 3. PNS 2.. f. Usahakan tidak menggunakan singkatan. Pegawai Tetap Yayasan 3.. Telp Rumah : No.SUMEDANG. Penilik 5. Instrukutur Kursus 7.. Jabatan Utama ………………………………………………. k. Pengawas SD 2.. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.... isilah butir j.

Alamat Rumah (sesuai KTP) : DUSUN WADO GIRANG RT 04/03/04 Kelurahan : WADO Kecamatan : WADO Kabupaten/Kota : SUMEDANG Provinsi : JAWA BARAT No. l.. i.. Lainnya.1 dan n.2.. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11.k dan l j. Tutor Paket A 9. M. Staf Administrasi TU 5. 02-10-1976 : 32.. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal *Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru.. Kepala TU 4.2 Status Kepegawaian :PNS 1.. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) : GURU BAHASA ARAB : : 06-01-2005 Jumlah Jam : 32 Jumlah Jam : *Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal.. PTT 8...1... Penilik 5. PNS DPK 3.SUMEDANG.. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) 01-072010 *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah . GTTPNS 7. h.... MPd. Pegawai Tetap Yayasan 3. Juru Bengkel 10. isilah butir p : p. Laboran 7. Pengawas MP: Status Kepegawaian 1 1. Wakil Kepala Sekolah 3.. Pengelola PKBM 6. kecuali kolom tidak mencukupi. Pengawas PLB 4. TLD 4. Petugas Instalasi 9. Pendidik Paud 8. GURU BANTU 10.. GURU HONDA TK I 11.. contoh : Spd... TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan : 01-10-2006 : III/b : 01-10-2008 : 1 TMT sbg Pendidik/Tendik : 01-07-1999 : CIMALAKA : SUMEDANG : JAWA BARAT IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN : MAN 1SUMEDANG PMPTK-DEPDIKNAS Ya Bukan S. *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah . isilah butir berikut : Status : 1..0008 : …... 1. GURU HONDA TK II 12.. PNS 2. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi . Pengawas Rumpun MP 3.. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). PNS 2. f.. Guru 2. isilah butir o. Jabatan Utama 1.021076.. Telp Rumah : 0262 428198 No.3. g. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki.. Pamong Belajar 3... NIGB untuk Guru Bantu. Bendahara 6. n.. GTT 6.Si Gelar Belakang) Jenis Kelamin L/P L : ………. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga t. Pustakawan 8.... isilah butir j.. Honorer 4.. Non PNS Bidang yang diajarkan . Pengawas Sekolah 12. k.Ag.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI s.. Pengawas SD 2. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS) TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini...1101. PNS 2. isilah butir berikut : TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy) …………………………. GTY 5. Kepala Sekolah 2. sebutkan ... Instrukutur Kursus 7. Mata Pelajaran/Guru Kelas n. dapat disambungkan.. PNS DEPAG 4... MMI Isi NIP untuk PNS.. d.. :…Menikah…… Jumlah Anak 2 m. Tgl Lahir No KTP Agama Status Kawin *Jika anda PNS. Mata Pelajaran Lain n. Tutor Paket C Status 1.Islam…. e. …………………………………………………… *Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal... q. Tutor Keaskaraan 2. Tugas Pokok 1. P untuk Perempuan) isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki.. Tenaga Kependidikan Formal 3.. Guru Bina 9... Tutor Paket B 10. Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ? Nama Lengkap NUPTK NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK Tempat. HP : 081322055432 Kode POS 45373 Keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. jika memiliki lebih dari satu gelar. Usahakan tidak menggunakan singkatan. Lainnya. Jabatan Utama 2 ………………………………………………. isilah butir n. (Gelar Depan) DADAN RAHADIAN : 5334754656200033 : 150346936 : .. u. Lainnya...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful