KEMENTERIAN AGAMA RI

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

DIREKTORAT PENDIDIKAN TINGGI ISLAM
Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Telp.: 021-3812344, 3519734, Fax : 021-34833981

FORMULIR BIODATA PESERTA PROGRAM PENINGKATAN KUALIFIKASI S-1 BAGI GURU DALAM JABATAN
BIODATA PESERTA TAHUN .................. KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. Nomor Peserta b. Nama Lengkap c. Nama Sekolah Apakah yang tersebut di atas merupakan sekolah induk anda? d. NSS e. Jenis Kelamin f. NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK g. Tempat, Tgl. Lahir h. TMT PNS (sesuai SK) i. Pangkat/Golongan j. Masa Kerja k. Gaji Pokok l. TMT Golongan m. TMT sebagai Pendidik/Tendik n. Status Kepegawaian / / / / 03. PNS DEPAG 04. GTY 05. GTT 06. GTTPNS 07. PTT 09. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II Jumlah jam / / 2. Wakil Kepala Sekolah 5. Kepala Bengkel / / RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi q. No Telpon Rumah r. Nama Bank Aktif s. Nama di Rekening Aktif t. No Rekening Aktif No HP / / RW Kode Pos 3. Kepala Perpustakaan 6. Lainnya. 1. Kepala Sekolah 4. Kepala Laboratorium TMT di Sekolah/Madrasah TMT sebagai Kepala Sekolah p. Alamat Rumah (Sesuai KTP) / 01. ll/a Il/a 10. lV/b tahun / 02. ll/b 11. IV/c 03. ll/c 12. IV/d 04. ll/d 13. IV/e 05. lll/a 14. 06. lll/b 07. lll/c 08. lll/d 09. lV/a , / / (L/P) Centang jika ya : . : . : . IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

01. PNS 02. PNS DPK 08. GURU BINA 12. Lainnya

p.1 Mata Pelajaran/Guru Kelas p.2 TMT di Sekolah ini o. Tugas Tambahan

* Jika tugas tambahan anda adalah Kepala Sekolah, isilah butir berikut:

Jumlah jam

Nomor Peserta

2 No. 1 2 3 4 Nama Sekolah dan Alamat

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI Adalah Sekolah Pangkal Ya/Bukan Ya/Bukan Ya/Bukan Ya/Bukan Status dan TMT TMT: TMT: TMT: TMT: Mata Pelajaran 1 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam

Keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain. Sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu.

3 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Satuan Pendidikan/Nama Instansi

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/ Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus

Keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi: Isi Kpd = '00' untuk Non-Kependidikan, dan '01' untuk Kependidikan

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi Kab/Kota ..

Responden , ...200 .

Keterangan: Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

..

point 1.a. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi. point 1.b. Lingkari sesuai jenis kelamin (L untuk laki-laki, P untuk perempuan) point 1.d. Gelar akademik yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh: SPd, MPd, MM point 1.e. Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau nomor lainnya sesuai status masing-masing. point 1.g. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS) point 1.k. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1.I.2. TMT di sekolah ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.