FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal:

4 / 0

9 /

F-PTK

1 IDENTITAS SEKOLAH
a Nama Sekolah ) 1
b NSS ) 1

c Alamat Sekolah ) 1

d Kecamatan

e Kabupaten/Kota

W A

Provinsi

NPSN ) 1 :
O .
2

:
N

R
7

2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

a Nama Lengkap

b Jenis kelamin

L) Laki-laki P) Perempuan

c Ijazah Terakhir

d Gelar Akademik

depan

9 05) SMA Sederajat 06) D1 07) D2 08) D3 09) D4/S1 10) S2 11) S3
S

belakang

Tahun

0 /

e NIY / NIGK
f

NUPTK

g Tempat, Tgl Lahir

3
A

3
R

4
U

Agama

1 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya

Status Kawin

h NIK

k Nama Ibu Kandung

1) Menikah

Hj.

2) Belum Menikah

2 /

Jumlah Anak

3) Janda/Duda

Alamat tempat tinggal

Alamat Rumah

Kelurahan / Desa

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

W A

H
RT

(Sesuai KTP)

No Telpon Rumah

Email pribadi

m Status Kepegawaian

2
R

6
M

2 A

R
4

A
3

RW

Kode Pos

T
8

7@ G

No HP
M

0
.

8
O

1) PNS 2) PNS Diperbantukan 3) PNS Depag 4) GTY/PTY 5) GTT/PTT Provinsi

6) GTT/PTT Kab/Kota 7) Guru Bantu Pusat 8) Guru Honor Sekolah

n Jabatan
1. TMT di Sekolah ini

(tanggal/bulan/tahun)

2. Jabatan

3. TMT Jabatan

01)Guru
02)Kepala Sekolah
03)Kepala Perpustakaan
04)Tenaga Perpustakaan
05)Kepala Tenaga Administrasi
06)Tenaga Administrasi 07)Kepala Laboratorium
08)Teknisi Laboratorium 09)Laboran
10)Pengawas

0 /

2 /

(tanggal/bulan/tahun)

4. Jabatan Sebelumnya

1) Guru 2) Non Guru 3) Kepala Sekolah 4) Pengawas Sekolah

5. Sertifikasi Jabatan

1) Sudah 2) Belum 3) Sedang Proses

Jika sudah, isikan tahun sertifikasi

Nomor Sertifikat

o Jika Anda PNS isilah butir berikut

1. NIP
2. TMT PNS

3. Pangkat/Golongan

/
Contoh : 1A, 2A, 3C, 4A

4. TMT Golongan

(tanggal/bulan/tahun)

p Jika Jabatan Anda Guru dan Sudah Bersertifikasi, Isilah butir berikut
Isikan Kode Sertifikasi Bidang Studi

*) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis

q Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
Kode program keahlian
r

**) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)

Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah

Lisensi Kepala Sekolah

1) Sudah 2) Belum

s Jika Jabatan Anda Pengawas Sekolah

1. Jenjang Kepengawasan ) 2

TK

SD

2. Kode Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian

5. Mengikuti Diklat Kepengawasan

Keterangan

)2

SMA

SMK

SLB

*) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis

3. Kode Pengawas Mapel

4. Jumlah sekolah binaan

SMP

*) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis

Sekolah
1) Belum

2) Sudah

Untuk pengawas tidak perlu mengisi

Diisi dengan tanda silang (X) dan dapat dipilih lebih dari satu

[F-PTK] - Halaman 1 dari 4

3
No.

Rombel

1
2
3
4
No.
1

MENGAJAR PADA SEKOLAH INI

Kode Mata Jumlah Jam
No.
Mengajar
Pelajaran
7 0 1 5 4 0
9
1
2
3

Kode Mata Jumlah Jam

Mengajar
Pelajaran

Rombel

MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI (KHUSUS PENDIDIK/GURU)

Sekolah RomKode Mata
Kode Mata
NPSN dan Nama Sekolah
Status dan TMT
bel
Pelajaran 1 Pelajaran 2
Induk
0 1 5 4
7
Jam
0 9 Jam
SMPN 1 SAMARANG

2
3
4

Jam

Jam

Jam

Jam

Jam

Jam

keterangan: Kolom Sekolah Induk hanya boleh dipilih salah satu dengan tanda silang (X); Kolom Rombel diisikan sesuai dengan rombel yang dimiliki sekolah tersebut
Contoh: VIII-A, 1-1, 9.I; kolom Status dan TMT, status pada baris pertama disikan pilihan angka: 1) PNS 2) PNS Diperbantukan 3) PNS Depag 4) GTY/PTY
5) GTT/PTT Provinsi 6) GTT/PTT Kab/Kota 7) Guru Bantu Pusat 8) Guru Honor Sekolah, dan TMT disikan pada baris kedua yaitu TMT disekolah tersebut;
Kolom Kode Mata Pelajaran 1 atau 2 pada baris pertama diisikan kode pada pedoman pengisian dan Jam pada baris kedua yaitu Jumlah jam mengajar

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Satuan Pendidikan
No.
Fakultas
Jurusan/Prodi
Formal
1 SDN SIRNAMANAH
2 SMPN 2 TAROGONG
3 SMAN 1 GARUT
IPA
4 STKIP GARUT
MIPA
PEND. MATEMATIKA
5 STKIP SILIWANGI BANDUNG
PASCASARJANA MATEMATIKA
PEND. MATEMATIKA
6
7
8

Kpd

Jenjang

X
X

SD
SMP
SMA
S1
S2

Masuk
1 9 9
1 9 9
2 0 0
2 0 0
2 0 1

Tahun
3
9
2
5
3

1
2
2
2
2

Lulus
9 9
0 0
0 0
0 0
0 1

9
2
5
9
4

keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi; Satuan Pendidikan Formal dimulai dari jenjang SD; Kpd isi dengan tanda silang (X) jika jurusan kependidikan

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

No.

Lembaga Pendidikan/Instansi

Bidang Studi

Tingkat

Masuk

Tahun

Lulus

1
2
3
4
5

keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

No

NPSN Sekolah

1
2
3
4
5
6
7
8

Masa Tugas
Dari Tahun Sampai
2 0 0 5 2 0 0 8
2 0 0 9 2 0 1 1
2 0 0 9 2 0 1 3
2 0 0 9 2 0 1 4

Nama Sekolah
SMPN 3 CISURUPAN
SMP PLUS AL-MOENIR
SMPN 1 SAMARANG
SMP AL-HALIM GARUT

Kode Mata
Pelajaran
0 1 8 0
0 1 8 0
0 1 5 4
0 1 8 0

Jumlah
Jam
0 1 2
0 0 8
0 0 6
0 2 4

keterangan: Kode Mata pelajaran lihat pedoman pengisian

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

No
1
2
3
4
5
6
7

Nama Instansi

Masa Tugas
Dari thn
s.d.

Pekerjaan/Jabatan

Beri Tanda jk
msh aktif

[F-PTK] - Halaman 3 dari 4

KELUARGA
a.
b.

Nama Suami/Istri

Pekerjaan

S U B A N T A R
1

1. NON PNS

2. PNS

NIP

Anak
Nama

Status
Anak

NISN

Tempat lahir

Jenjang
Sekolah

Tanggal Lahir
/
/
/

Tahun Masuk
Sekolah

/
/
/

keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, kolom status anak isikan dengan 1) untuk anak kandung dan 2) untuk anak tidak kandung

10

KARYA TULIS

Tahun
Publikasi
Pembuatan
MENINGKATKAN
1
HASIL BELAJAR SISWA SMP DENGAN MENGGUNAKAN METODE INQUIRY
2009 TIDAK DIPUBLIKASI
2
3
4
5
No.

11

Judul

Keterangan
SKRIPSI

PENGEMBANGAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, APSI, AKTAS, ATPUSI, Organisasi Profesi lainnya)
No.
1
2
3
4
5

Organisasi
MGMP KABUPATEN GARUT

12

Jabatan
ANGGOTA

Bidang Studi/Bidang Tugas

MATEMATIKA

Tahun
2011-2014

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No.

Jenis

Tahun

Instansi yang Memberikan

Tingkat

1
2
3
13

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (ASURANSI, KESEHATAN, DLL)

No.

Jenis

Penyelenggara

Dari Tahun

1
2
3
4
5
14

Sampai
Tahun

Masih
Aktif

BEASISWA
No.
1
2
3
4
5

Jenis

Penyelenggara

PRESTASI

STKIP GARUT

15

Dari Tahun

Sampai
Tahun

2 0 0 7 2 0 0 9

Masih
menerima

PENULISAN BUKU
No.
1
2
3

16

Judul

Tahun

Penerbit

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA
No.
1
2
3
4
5

Jenis
WORKSHOP PELATIHAN GURU
SEMINAR KESEHATAN REMAJA

Tahun
Peran
2 0 1 0
PESERTA
2 0 1 1 KETUA

Penyelenggara
USAID
PMR SMPN 1 SAMARANG

[F-PTK] - Halaman 4 dari 4

17

STUDI BANDING
No.
1
2
3

Jenis Studi Banding

Penyelenggara

18

Tahun

Sumber Dana

Tujuan (Tempat)

DIKLAT
a. Dalam Negeri
No.
1
2
3
4
5
6
7

Jenis Diklat
KURIKULUM 2013

Peran
PESERTA

Tahun
2 0 1 4

Pola

Penyelenggara Tingkatan
KEMDIKBUD KABUPATEN

Peran

Tahun

Pola

Penyelenggara Tingkatan

Bid Studi
MATEMATIKA

b. Luar Negeri
No.
1
2
19

Jenis Diklat

Bid Studi

TES KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh : TOEFL, TOEIC, UKBI, Sertifikat Las dll)
No.
Nama Test/Uji
1 T O E F L
2
3

Bahasa/Keahlian
N G G R I S

20

Penyelenggara
Tahun
STKIP SILIWANGI BANDUNG
2 0 1 4

Skor
450

INFORMASI TUNJANGAN
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Jenis Tunjangan
FUNGSIONAL

Instansi

Sumber Dana

Dari Tahun

DIKNAS

21

2011

Sampai
Tahun
2012

Nominal
1800000

LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui:
Kepala Sekolah / Instansi atau atas nama
Kab/Kota.

Pendidik / Tenaga Kependidikan

,..201

()

()

)* Dibubuhi cap/stempel sekolah atau Instansi

[F-PTK] - Halaman 5 dari 4