FORMULIR BIODATA PNS

NO. INPUT : UNIT KERJA: A. IDENTITAS PEGAWAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Nama NIP Lama NIP Baru Tempat/Tanggal Lahir Jenis kelamin Agama Status Perkawinan Alamat Rumah NO.TELP./HP UNIT KERJA/SKPD Status Jabatan B. RIWAYAT KEPANGKATAN (diisi mulai dari pangkat terakhir) No Pangkat/Golongan Ruang TM T Surat Keputusan Nomor 1 2 3 4 5 Tangga l Pejabat yang Menetapkan 5 MAONA LISE, S.S. 8 0 0 4 2 6 9 7 KEADAAN:

C. RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL (diisi mulai dari pangkat terakhir) N o Jabatan Ese-Ion TMT Jabatan Surat keputusan Pejabat yang Menetapkan

Nomor 1 2 3 4 5

Tangg al

D. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL (diisi mulai dari pangkat terakhir) No Jabatan TMT Jabatan Nomor Tangg al 1 2 3 4 5 Surat Keputusan Pejabat yang Menetapkan

E. RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi mulai dari pangkat terakhir) 1. Pendidikan Umum No Jenjang dan jurusan pendidikan Nama sekolah/ akademik/pergu ruan tinggi 1 2 3 Nomor STTB/Ijaza tanggal

4 5 2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan No Nama diklat Tempat dan penyelangg ara diklat 1 2 3 4 5 3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional No Nama diklat Tempat dan penyelangg ara diklat 1 2 3 4 5 Angkatan/tah un Lama pendidik an nom or STTP Tanggal Angkatan/ta hun Lama pendidik an STTP Nomor Tangg al

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis n o Nama diklat Tempat dan penyelangg ara diklat 1 2 3 4 5 F. DATA KELUARGA N o Nama Tempat/tgl lahir Hubungan keluarga pekerjaan Angkatan/ta hun Lama pendidika n Nomor STTP Tanggal

1 2 3 4 5

CATATAN KEPEGAWAIAN (DPK/DPB PADA,,,) KETERANGAN (TUGAS DARI JABATAN FUNGSIONAL) Acang-bkd JENJANG PENDIDIKAN SD;SMP;SMA;D2;D3;D4;S1;S2;S3 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPEMIMPINAN 1=LATPIM II; 2=LATPIM III;3=LATPIM IV;6=PRAJABATAN;7=DATA KELUARGA/HUB.KELUARGA; HK = AYAH KANDUNG UK= IBU KANDUNG HA= AYAH ANGKAT UA= IBU ANGKAT HT= AYAH TIRI UT= IBU TIRI

AK= ANAK KANDUNG AA= ANAK ANGKAT AT= ANAK TIRI