Diisi Oleh Petugas

No. File:

No. Rak :

Petugas :
FORMAT ISIAN PEREMAJAAN DATA PNS
PADA SISTEM APLIKASI PELAYANAN KEPEGAWAIAN (SAPK)
INSTANSI :
I.

II.

DATA PRIBADI
1.
NIP Baru
2.
NIP Lama
3.
Nama Lengkap (Sesuai dengan SK CPNS)
4.
Tempat lahir (Nama Kabupaten) / Tgl Lahir
5.
Jenis kelamin / Golongan Darah
6.
Nama Jabatan sesuai dengan Anjab
a. Setingkat Eselon III
b. Setingkat Eselon IV
7.
Unit Kerja
c. Nama Satuan Pendidikan/
Pustu/Poskesdes/Polindes
8.
No. KTP (Nomor Induk Kependudukan)
9.
Agama
10. Status perkawinan
11. Alamat Rumah
12. No. Karpeg / Taspen
12. No. KARIS/KARSU
Nomor dan Tanggal NPWP
13. No. HP / Email
14. Keterangan a. Tinggi (Cm)
b. Berat badan (Kg)
Badan
g. Cacat tubuh
h. Nomor Sepatu
i. Ukuran Baju
*) Coret yang tidak perlu

Paraf :

: 19680608 200701 2 033

: 58005699
: DARMAWATY
: Tempat Lahir : Maros
/ Tgl. Lahir : 08-06-1968
: Pria / Wanita*)
/ Golongan Darah : AB
: Staf Binus Kecil dan Menengah Bidang UKM
: : : SMA
: 7309144806680001
: Islam / Protestan / Katholik / Hindu / Budha / Aliran Kepercayaan*)
: Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)
: Jl. A.Nurdin Sandrima No.119 Maros
: No. Karpeg : N 503530
/ No. Taspen : 19680608 200701 2 033
:: No. NPWP : 57.054.624.2-809.000
/ Tgl. NPWP : 28-10-2008
: No. HP : 085 343 840 989 / 0411-5347308
/ Email :
: 160
: 50
: : 37
:M

PENDIDIKAN DAN LATIHAN

1. Pendidikan Formal
No.

Jenjang
Pendidikan

Nama Lembaga
Pendidikan

1.
2.
3.

SD
SLTP
SLTA

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

D-I
D-II
D-III/AKADEMI
D-IV
S.1
S.2
S.3
Spesialis ..

Jurusan

Tanggal Lulus
sesuai STTB

SD.No. 5 Maros
SMP. Neg.1 Maros
SMA. Nasional Maros

IPS

20-05-1981
19-05-1984
02-06-1987

06 OA oa 68027
06 OB ob 0270399
06 OC oh 0399206

Nomor Ijazah

Nama Kepala
Sekolah/Direktur/Dekan
/Ketua/Promotor
ST.SAHARIAH, BA
Drs.MUH.UDIN DALYA

Drs.MUHAMMAD
SAMUD PANONDO

2. Pendidikan dan Latihan Jabatan Struktural

No.

Nama Diklat
-

Jenjang
Diklat )*
-

Jumlah
Jam
-

No. Sertifikat
-

Tanggal
Sertifikat
-

Penyelenggara
-

)* Jenjang Diklat diisi Angka : 1 = Sepada/Adumla ; 2 : Sepala/Adum/Diklatpim IV; 3 = Sepadya/Spama/Diklatpim III; 4 = Spamen/Sespa/Sespanas/Diklatpim II; 5 = Sepati/Diklatpim I

3. Kursus / Latihan Teknis dan Fungsional

No.

Nama Kursus/Latihan
-

Jenis Jumlah
Diklat )* Jam
-

No. Sertifikat
-

Tanggal
Sertifikat
-

Penyelenggara
-

)* Jenis Diklat diisi Angka : 1 = Diklat Fungsional; 2 : Diklat Teknis

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil/CPNS
Masa Kerja Jenis
Keputusan BKN
Gol.
Golongan Penga
No.
TMT
Ruang
Bln Thn daan )*
No. BKN
Tgl. BKN
01-10-2007
1
II/a
01-01- 00
03
2
2007

SPMT (Surat Pernyataan

Melaksanakan Tugas)

Surat Keputusan
Pejabat

Nomor
408/KP
TS/810/
XII/2007

BUPATI
MAROS

Tanggal
26-122007

Nomor

Tanggal

)* Jenis Pengadaan Diisi Angka : 1 = Umum; 2 : Honorer; 3; Penggantian

2. Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil/PNS

Masa Kerja
TMT
Keputusan BKN
Surat Keputusan
Gol.
Gol.
No.
Ruang
Bln Thn No. BKN Tgl. BKN Pejabat
Nomor Tanggal
1

II/a

01-12-

11

2008

04

408/KPTS/
810/XII/
2007

26-122007

BUPATI
MAROS

821.1/90/
XI/BKD/20
08

28-112008

3. Riwayat Kepangkatan (Golongan Ruang) Sertelah PNS

Jenis
Masa Kerja
Keputusan BKN
Gol.
No.
TMT Kepangkatan )* Golongan
Ruang
Bln Thn
No. BKN
Tgl. BKN
408/Kpts/
1
II/a
01-121
04
11
26-12-2007
810/XII/2007
2008
EG2
II/b
1-4-2011
1
03
07
30-03-2011
27308000500

STTPL

Keterangan Dokter

Nomor Tanggal
5544/
DIKLAT

25-102008

Nomor
702/TPK/
BP-RSD/X/
2008

Tanggal
15-102008

Surat Keputusan
Pejabat

Nomor

BUPATI MAROS
BUPATI MAROS

821.1/90/XI/
BKD/2008
823.3.2/35/
BKDD/2011

Tanggal
28-112008
4-42011

)* Jenis Kepangkatan Diisi Angka : 1 = Reguler; 2 = Pilihan; 3 = Penyesuain Ijazah: 4 : Istimewa

4. Riwayat Pengalaman Pekerjaan/Jabatan

No.

Nama Jabatan
-

Jenis Jabatan

TMT Jabatan

TMT Pelantikan

Pejabat
-

Surat Keputusan
Nomor
Tanggal
-

)* Jenis Jabatan Diisi Angka : 1 = Struktural; 2 : Fungsional Umum; 3; Fungsional Tertentu

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No.

Nama Negara/Isntansi yang

Memberi

Surat Keputusan

Nama Bintang/Satya Lencana

Penghargaan

Pejabat
-

Nomor
-

Tanggal
-

V. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami
No.
1

Nama
ISMAIL

Tempat Tgl.
Lahir
Selayar,
10-02-1987

Tanggal
Nikah
11-072012

No. Akte
Nikah
247/24/VII/
2012

Pekerjaan

NIP Baru )*
-

Wiraswasta

Akte Cerai/Meninggal
Nomor Akte
Tanggal
-

)* Diisi NIP Baru jika Isteri/Suami berstatus PNS

2. A n a k
No.

Nama
-

Jenis
Kelamin
-

Tempat Tgl Lahir

-

Status
Anak
-

Pekerjaan

Keterangan )*

)* Keterangan diisi : Nama Ibu jika memiliki Isteri lebih dari satu

3. Bapak dan Ibu Kandung

No.

Nama

RAHMAN

DJIDA

Tempat Tgl.
Lahir
Maros,
Tahun 1929
Maros,
Tahun 1931

Alamat
Jl.A.Nurdin Sanrima
No. 119 Maros
Jl.A.Nurdin Sanrima
No.119 Maros

Pekerjaan

Hidup

Pensiunan PNS

Hidup

Status
Meniggal
Tgl.
No. Akte
Meninggal
Meninggal
Tahun 2003
-

Demikian Format isian ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Maros, 10 Juli 2013

Yang membuat,

DARMAWATY
NIP.: 19680608 200701 2 033

CATATAN :
1 Format ditulis dengan tangan menggunakan huruf Kapital/Balok dan Tinta Hitam atau dapat diketik
2 Setiap terjadi mutasi/perubahan data PNS setelah format isian ini di setor ke BKDD Kab. Maros supaya melaporkan ke Sub Bidang
Data dan Informasi Kepegawaian Bidang Perencanaan, Data dan Informasi BKDD Kab. Maros dengan membawa bukti otentik
(Asli dan fotocopy).
3 Kolom yang kosong diberi tanda
4 Jika jumlah baris pengisian data pada formulir ini tidak cukup, dapat ditambahkan pada lembaran lain.

Diisi Oleh Petugas

No. File:
Petugas :
FORMAT ISIAN PEREMAJAAN DATA PNS
PADA SISTEM APLIKASI PELAYANAN KEPEGAWAIAN (SAPK)
INSTANSI : DINAS KOPERINDAG MAROS
I.

DATA PRIBADI
1.
NIP Baru
2.
NIP Lama
3.
Nama Lengkap (Sesuai dengan SK CPNS)
4.
Tempat lahir (Nama Kabupaten) / Tgl Lahir
5.
Jenis kelamin / Golongan Darah
6.
Nama Jabatan sesuai dengan Anjab
d. Setingkat Eselon III
e. Setingkat Eselon IV
7.
Unit Kerja
f.Nama Satuan Pendidikan/
Pustu/Poskesdes/Polindes
8.
No. KTP (Nomor Induk Kependudukan)
9.
Agama
10. Status perkawinan
11. Alamat Rumah
12. No. Karpeg / Taspen
12. No. KARIS/KARSU
Nomor dan Tanggal NPWP
13. No. HP / Email
14. Keterangan a. Tinggi (Cm)
b. Berat badan (Kg)
Badan
g. Cacat tubuh
h. Nomor Sepatu
i. Ukuran Baju
*) Coret yang tidak perlu

No. Rak :
Paraf :

: 19640324 198602 2 004

: 090016898
: RABINAH
: Tempat Lahir : Ujung Pandang
/ Tgl. Lahir : 24-03-1964
: Pria / Wanita*)
/ Golongan Darah : O
: Kepala Tata Usaha UPT Wil.Kec.Lau, Kec.Bontoa, Kec Maros Baru
: : IV/b
: Sarjana ( S1 )
: 7371106403640003
: Islam / Protestan / Katholik / Hindu / Budha / Aliran Kepercayaan*)
: Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)
: Jl. Dg.Tata III Lrg.4 No.7 Makassar.
: No. Karpeg : E.184903
/ No. Taspen : 090016898
:: No. NPWP : 47.055.628.3-809.000
/ Tgl. NPWP : 19-09-2007
: No. HP : 085 299 551 324
/ Email :
: 152
: 55
: : 37
:L

II. PENDIDIKAN DAN LATIHAN

1 Pendidikan Formal
No.

Jenjang
Pendidikan

Nama Lembaga
Pendidikan

Jurusan

Tanggal Lulus
sesuai STTB

10-12-1976

XXIII Aa.12378

Nomor Ijazah

1.

SD

SD.Muhammadyah-7

2.
3.

SLTP
SLTA

SMP. Neg.7 U.Pandang

Sekolah Tehnologi
Menengah Atas

Tehnologi
Industri

02-05-1980
19-05-1983

XXIII Bb 184369
426

4.
5.
6.
7.
8.

D-I
D-II
D-III/AKADEMI
D-IV
S.1

STIA YAPPI

11-03-1994

45/Sos/311290

9.
10.

S.2
S.3

Administrasi
Negara
-

Nama Kepala
Sekolah/Direktur/Dekan
/Ketua/Promotor
Muh.Yunus
Rawasiah
Sukma. S
Drs.Tajuddin Latief

Drs.AT.Mokobombang

2 Pendidikan dan Latihan Jabatan Struktural

No.
1

Jenjang
Diklat )*
2

Nama Diklat
ADUM

Jumlah
No. Sertifikat
Jam
250
1451/ADUM/LAN/2000

Tanggal
Sertifikat

Penyelenggara

23-02-2000

LAN dan PERINDAG

)* Jenjang Diklat diisi Angka : 1 = Sepada/Adumla ; 2 : Sepala/Adum/Diklatpim IV; 3 = Sepadya/Spama/Diklatpim III; 4 = Spamen/Sespa/Sespanas/Diklatpim II; 5 = Sepati/Diklatpim I

3 Kursus / Latihan Teknis dan Fungsional

No.
1

Jenis Jumlah
No. Sertifikat
Diklat )* Jam
1
110
639/SJ-IND.6/IX/2005

Nama Kursus/Latihan

5
6

DIKLAT Pejabat Funfsional

Penyuluh Perindag
Penataran Management
Pengusaha Kapur
DIKLAT Pengadaan dan Adm.
Pengurusan Barang
DIKLAT Bahan Tambahan
Makanan
DIKLAT Pengelola Proyek
DIKLAT Peningkatan Profesi

DIKLAT Sistem Industri I

100

DIKLAT Teknis Cleaner Produktion

36

DIKLAT Diversifikasi Teknologi

Pengolahan Ikan

36

10

DIKLAT Penyidik Pegawai Negeri

Sipil-Perlindungan Konsumen

2 bln

2
3
4

24

250

63

2
2

100
130

Tanggal
Sertifikat

Penyelenggara

21-03-1990

BALAI DIKLAT INDAK

MAKASSAR
PERINDUSTRIAN
MAROS
DIKLAT KEUANGAN

26-02-1991

DEP.PERINDUSTRIAN

672/PUSDIKLAT/VII/93
7058/PUSDIKLAT/PRO
FESI/XI/99
3728/PUSDIKLAT
IND/SISTEM
IND/III/2007
2953/PUSDIKLAT
IND/TEK.CLENER
PRODUK/I/2007
1237/PUSDIKLAT
INDUSTRI/DIVTPI/V/2010
REG.NO.Pol.Ser/18/XI/
2011

Juli 1993
24-09-1999

DEP.PERINDUSTRIAN
DEP.PERINDAG

26-03-2007

DEP.PERINDUSTRIAN

01-12-2007

DEP.PERINDUSTRIAN

22-05-2010

DEP.PERINDUSTRIAN

25-11-2011

PUSDIK RESKRIM MEGA

MENDUNG BOGOR

28-09-2005

23-07-1986

891.614.0046

)* Jenis Diklat diisi Angka : 1 = Diklat Fungsional; 2 : Diklat Teknis

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1 Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil/CPNS
Masa Kerja Jenis
Keputusan BKN
Gol.
Golongan Penga
No.
TMT
Ruang
Bln Thn daan )*
No. BKN
Tgl. BKN
II14-01-1986
1
II/a
01-021
1800001626
1986

SPMT (Surat Pernyataan

Melaksanakan Tugas)

Surat Keputusan
Pejabat

Nomor
12.94/IA
-5/SK/II/
1986

MENTERI
PERINDUS
TRIAN

Tanggal
09-041986

Nomor
-

Tanggal
1-21986

)* Jenis Pengadaan Diisi Angka : 1 = Umum; 2 : Honorer; 3; Penggantian

2 Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil/PNS

Masa Kerja
TMT
Keputusan BKN
Surat Keputusan
Gol.
Gol.
No.
Ruang
Bln Thn No. BKN Tgl. BKN Pejabat
Nomor Tanggal
1

II/a

01-02-

1987

MENTERI
PERINDU
STRIAN

2159/IB5/SK/II/87

3 Riwayat Kepangkatan (Golongan Ruang) Sertelah PNS

Jenis
Masa Kerja
Keputusan BKN
Gol.
No.
TMT Kepangkatan )* Golongan
Ruang
Bln Thn
No. BKN
Tgl. BKN
1
II/a
1-8-1987
1
6
1
-

28-071987

STTPL

Keterangan Dokter

Nomor Tanggal
33/Kan
wil.18/T
U/III/87

07-031987

Nomor
69/DIKES/I
V/1987

Tanggal
01-041987

Surat Keputusan
Pejabat
MENTERI

Nomor
2159/IB-

Tanggal
28-07-

II/b

1-4-1990

I/800015687

20-07-1990

PERINDUSTRIAN
MENTERI
PERINDUSTRIAN

5/SK/II/1987
3567/IIA6/SK/II/1990

1987
29-81990

II/c

1-4-1994

002000026/Ke
p/IV/1994

28-07-1994

BAKN

28-071994

II/d

1-4-1998

12

IV.0920/00001/Ke
p/IV/1998

15-01-1998

BAKN

III/a

1-4-2000

30-06-2001

BAKN

III/b

1-4-2004

13

14-04-2004

BUPATI MAROS

III/c

1-4-2008

17

28-03-2008

BUPATI MAROS

III/d

1-4-2012

21

5873.08/00022
/Kep/R.IV
EB.7307000
022
EG.7307002
33
EG.2730800
0207

0902/00026/Ke
p/IV/1994
0920/00001/Ke
p/1998
065/KW.21/S
K/III/2000

21-02-2012

BUPATI MAROS

823.3/01/BK
D/2004
823/22/III/BK
D/2008
823.3.2/51/III
/BKDD/2012

04-052004
29-032008
07-03
2012

15-011998
31-032000

)* Jenis Kepangkatan Diisi Angka : 1 = Reguler; 2 = Pilihan; 3 = Penyesuain Ijazah: 4 : Istimewa

4 Riwayat Pengalaman Pekerjaan/Jabatan

No.
1

.2

Nama Jabatan

Jenis Jabatan

TMT Jabatan

TMT Pelantikan

KEPALA SUB SEKSI

ELEKTRONIK DAN ANEKA
PADA SEKSI LOGAM, MESIN,
ELEKTRONIK DAN ANEKA
KEPALA TATA USAHA
UPT.WIL.KEC.LAU,
KEC.BONTOA DAN
KEC.MAROS BARU

10-10-2000

08-11-2000

MENTERI
PERINDUST
RIAN

26-05-2011

26-05-2011

BUPATI
MAROS

Pejabat

Surat Keputusan
Nomor
Tanggal
410/MPP/KE 10-10-2000
P/10/2000

27/Kpts/8/21
/BKDD/V/
2011

26-05-2011

)* Jenis Jabatan Diisi Angka : 1 = Struktural; 2 : Fungsional Umum; 3; Fungsional Tertentu

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No.

Nama Negara/Isntansi yang

Memberi

Surat Keputusan

Nama Bintang/Satya Lencana

Penghargaan

Pejabat
-

Nomor
-

Tanggal
-

V. KETERANGAN KELUARGA
1 Isteri / Suami
No.

Nama

Tempat Tgl.
Lahir

Tanggal
Nikah

No. Akte
Nikah

Pekerjaan

NIP Baru )*

Akte Cerai/Meninggal
Nomor Akte
Tanggal
-

)* Diisi NIP Baru jika Isteri/Suami berstatus PNS

5 Anak
No.

Nama

Jenis
Kelamin

Tempat Tgl Lahir

Status
Anak

Pekerjaan

Keterangan )*

)* Keterangan diisi : Nama Ibu jika memiliki Isteri lebih dari satu

6 Bapak dan Ibu Kandung

No.
1
2

Nama
MUH.ARIEF
PARANRENGI
ST.SAWIAH

Tempat Tgl.
Lahir

Alamat

Bone,15-3-1937

Peg.Swasta

Status
Meniggal
Tgl.
No. Akte
Meninggal
Meninggal
Tahun 2005
-

Makassar,5-51943
-

IRT

Tahun 2010

Pekerjaan

Hidup

Demikian Format isian ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Maros, 10 Juli 2013

Yang membuat,

RABINAH, S.Sos
NIP.: 19640324 198602 2 004
CATATAN :
1.
2.
3.
4.

Format ditulis dengan tangan menggunakan huruf Kapital/Balok dan Tinta Hitam atau dapat diketik
Setiap terjadi mutasi/perubahan data PNS setelah format isian ini di setor ke BKDD Kab. Maros supaya melaporkan ke Sub
Bidang Data dan Informasi Kepegawaian Bidang Perencanaan, Data dan Informasi BKDD Kab. Maros dengan membawa bukti
otentik (Asli dan fotocopy).
Kolom yang kosong diberi tanda
Jika jumlah baris pengisian data pada formulir ini tidak cukup, dapat ditambahkan pada lembaran lain.