PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN PANEI
NAGORI SIBORNA
Kode Pos :
21161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 471 / / III / 2003-SBR / 2023
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : PUJIANTO,S.SoS
Jabatan : Pj. Pangulu Siborna
Dengan Ini Menerangkan Bahwa :
Suami : Nama : JEFRI PERNANDO MANULLANG
NIK : 1208040208870002
Tempat/Tanggal Lahir : Siborna / 02/08/1987
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Alamat : Hutabagasan Nagori Siborna, Kecamatan
Panei,
Kabupaten Simalungun, Sumatera Utara

Istri : Nama : DEWI TAMALIA TAMPUBOLON

NIK : 1208045707860002
Tempat/Tanggal Lahir : Pangaribuan / 17-07-1986
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Alamat : Hutabagasan Nagori Siborna, Kecamatan
Panei,
Kabupaten Simalungun, Sumatera Utara
Selanjutnya Menerangkan
1. Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Nagori Siborna Kec. Panei Kab.
Simalungun
2. Nama tersebut diatas adalah penduduk Tidak Mampu/Miskin yang terdaftar di DTKS.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di: Siborna
Pada tanggal : 28 Maret 2023
Pangulu Siborna

PUJIANTO,S.Sos
NIP. 197603282010011002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
KECAMATAN PANEI
NAGORI SIBORNA
Kode Pos :
21161

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471 / 12 / I / 2003-SBR / 2022
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : Darwin Sihombing
Jabatan : Pangulu Siborna
Dengan Ini Menerangkan Bahwa :
Nama : RENOL TAMPUBOLON
NIK : 1208041408030003
Tempat/Tanggal Lahir : Pulo Siborna / 14 – 08 – 2003
Pekerjaan : Pelajar
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Alamat : Huta Bagasan Nagori Siborna, Kecamatan Panei,
Kabupaten Simalungun, Sumatera Utara
Anak dari :
Ayah : Nama : NATAL TAMPUBOLON
NIK : 1208042312680001
Tempat/Tanggal Lahir : Kecamatan Panei Siborna / 23 – 02 – 1969
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Alamat : Huta Bagasan Nagori Siborna, Kecamatan Panei,
Kabupaten Simalungun, Sumatera Utara
Ibu : Nama : MARICE RUMAPEA
NIK : 1208046807700001
Tempat/Tanggal Lahir : Sibarou / 28 – 07 – 1970
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Alamat : Huta Bagasan Nagori Siborna, Kecamatan Panei,
Kabupaten Simalungun, Sumatera Utara
Selanjutnya Menerangkan
3. Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Nagori Siborna Kec. Panei Kab.
Simalungun
4. Nama tersebut diatas adalah penduduk Tidak Mampu/Miskin yang terdaftar di DTKS
dan berhak menerima Bantuan/ Kartu KKS.
5. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Pengambilan
KKS di Bank Mandiri

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Dikeluarkan di: Siborna
Pada tanggal : 17 Januari 2022
Diketahui :
Camat Panei Pangulu Siborna

RONALD APRIADI SARAGIH, SSTP, M.Si DARWIN SIHOMBING

Penata TK I/III d
NIP. 19820423 200012 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN PANEI
NAGORI SIBORNA
Kode Pos :
21161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 471 / / XI / 2003-SBR / 2021

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Darwin Sihombing
Jabatan : Pangulu Siborna
Dengan Ini Menerangkan Bahwa :
Nama : MAROLOP SIMANGUNSONG
NIK : 1208042903790002
Tempat/Tanggal Lahir : PULOSIBORNA / 29 – 03 – 1979
Pekerjaan : WIRASWASTA
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama / Bangsa : KRISTEN / INDONESIA
Alamat : Kebun Sayur Siborna, Kecamatan Panei,
Kabupaten Simalungun, Sumatera Utara

Selanjutnya Menerangkan
6. Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Nagori Siborna Kec. Panei Kab.
Simalungun
7. Nama tersebut diatas adalah penduduk Tidak Mampu/Miskin.
8. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Pengurusan
BPJS.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Siborna

 Pada tanggal : 10 November
2021
Pangulu Siborna

DARWIN SIHOMBING

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN PANEI
NAGORI SIBORNA
Kode Pos :
21161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 471 / 284 / XI / 2003-SBR / 2021

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Darwin Sihombing
Jabatan : Pangulu Siborna
Dengan Ini Menerangkan Bahwa :
Nama : CHELSEA LEONI SIAGIAN
NIK : 1208046407070003
Tempat/Tanggal Lahir : Kebun Sayur / 24 – 07 – 2007
Pekerjaan : Pelajar
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Alamat : Kebun Sayur Desa Siborna, Kecamatan Panei,
Kabupaten Simalungun, Sumatera Utara
Anak dari :
Ayah : Nama : JON ALEX SIAGIAN
NIK : 1208042803830002
Tempat/Tanggal Lahir : Tapian Nauli / 28 – 03 – 1983
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Alamat : Kebun Sayur Desa Siborna, Kecamatan Panei,
Kabupaten Simalungun, Sumatera Utara

Ibu : Nama : DELIANA LASTRY MARBUN

NIK : 1208046904860002
 Tempat/Tanggal Lahir : Pulo Siborna / 29 – 04 – 1986
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Alamat : Kebun Sayur Desa Siborna, Kecamatan Panei,
Kabupaten Simalungun, Sumatera Utara

Selanjutnya Menerangkan
9. Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Nagori Siborna Kec. Panei Kab.
Simalungun
10. Nama tersebut diatas adalah penduduk Tidak Mampu/Miskin yang terdaftar di DTKS.
11. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Pendidikan/
Sekolah.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Siborna

Diketahui : Pada tanggal : 01 November
2021
Camat Panei Pangulu Nagori Siborna

Drs. JON DEY RASMAN SARAGIH DARWIN SIHOMBING

NIP. 196904251994031005

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN PANEI
NAGORI SIBORNA
Kode Pos :
21161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 471 / 341 / VII / 2003-SBR / 2021

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Darwin Sihombing
Jabatan : Pangulu Siborna
Dengan Ini Menerangkan Bahwa :
Nama : MARINCE PANJAITAN
NIK : 1208045012510002
Tempat/Tanggal Lahir : TIGA DOLOK / 10-12-1951
Pekerjaan : PETANI
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : KRISTEN
Alamat : KEBUN SAYUR NAGORI SIBORNA, KEC.
PANEI,
KAB. SIMALUNGUN, SUMATERA UTARA

Selanjutnya Menerangkan
1. Bahwa Nama Tersebut Diatas Benar Penduduk Nagori Siborna Kec. Panei Kab.
Simalungun
2. Nama tersebut diatas adalah penduduk Tidak Mampu/Miskin.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Siborna
Pada tanggal : 21 Juli
2021
Pangulu Nagori Siborna

DARWIN SIHOMBING

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN PANEI
NAGORI SIBORNA
Kode Pos :
21161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 471 / 342 / VII / 2003-SBR / 2021

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Darwin Sihombing
Jabatan : Pangulu Siborna
Dengan Ini Menerangkan Bahwa :
Nama : MULIATER SIHOMBING
NIK : 1208042902560001
Tempat/Tanggal Lahir : SIMPANG DUA / 29 – 02 – 1956
Pekerjaan : PETANI
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
 Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : KRISTEN
Alamat : KEBUN SAYUR NAGORI SIBORNA, KEC.
PANEI,
KAB. SIMALUNGUN, SUMATERA UTARA
Selanjutnya Menerangkan
12. Bahwa Nama Tersebut Diatas Benar Penduduk Siborna Kec. Panei Kab. Simalungun
13. Nama tersebut diatas adalah penduduk Tidak Mampu/Miskin.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Siborna
Pada tanggal : 21 Juli
2021
Pangulu Nagori Siborna

DARWIN SIHOMBING
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
KECAMATAN PANEI
NAGORI SIBORNA
Kode Pos : 21161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 471 / 90 / VI / 2003-SBR / 2023

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : ERIKSON SIMANGUNSONG
Jabatan : Pangulu Siborna
Dengan Ini Menerangkan Bahwa :
Nama : YOHANA MONICA SITORUS
NIK : 1208045210050001
Tempat/Tanggal Lahir : Pulo Siborna / 12 – 10 – 2005
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Alamat : Simpang B. B. Ulu Nagori Siborna, Kec. Panei,
Kab. Simalungun, Sumatera Utara
Anak dari :
Ayah : Nama : HENDRIK SITORUS
NIK : 1208042107730001
Tempat/Tanggal Lahir : Sigaol / 2 1– 07 – 1973
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Alamat : Simpang B.B Ulu Nagori Siborna, Kec. Panei,
Kab. Simalungun, Sumatera Utara
Ibu : Nama : YUSNIAR SIAHAAN
NIK : 1208044201730001
Tempat/Tanggal Lahir : P. Siborna / 02 – 01 – 1973
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Alamat : Simpang B.B Ulu Nagori Siborna, Kec. Panei,
Kab. Simalungun,Sumatera Utara
Selanjutnya Menerangkan
1. Bahwa Nama Tersebut Diatas Benar Penduduk Siborna Kec. Panei Kab. Simalungun
2. Nama tersebut diatas adalah penduduk Tidak Mampu/Miskin yang terdaftar di
DTKS.
3. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
Pendidikan / Kuliah.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di: Siborna
Pada tanggal : 23 Juni 2023
Pangulu Nagori Siborna

ERIKSON SIMANGUNSONG
NIP. 196512262007011017
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
KECAMATAN PANEI
PANGULU NAGORI SIBORNA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 471 / / III / 2003-SBR / 2020P
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : Darwin Sihombing
Jabatan : Pangulu Nagori Siborna
Dengan Ini Menerangkan Bahwa :
Nama : BUDIMAN SIAHAAN
NIK : 1208040808480002
Tempat/Tanggal Lahir : Pulo Siborna / 08 – 08 – 1948
Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Alamat : Siborna, Kec. Panei, Kab. Simalungun.

Selanjutnya Menerangkan
14. Bahwa Nama Tersebut Diatas Benar Penduduk Nagori Siborna Kec. Panei Kab.
Simalungun
15. Bahwa Nama Tersebut diatas adalah orangtua dari :
a. Nama : MARTHA ULI SIAHAAN
b. Pendidikan : UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN PEMATANGSIANTAR
16. Benar bahwa keluarga yang bersangkutan diatas adalah penduduk tidak mampu.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Siborna

 Pada tanggal : 12 Maret 2020
Pangulu Nagori Siborna

DARWIN SIHOMBING

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN PANEI
PANGULU NAGORI SIBORNA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 471 / 42 / 2003-SBR / 2020
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : Darwin Sihombing
Jabatan : Pangulu Nagori Siborna
Dengan Ini Menerangkan Bahwa :
Nama : EDIKSON SILALAHI
NIK : 1208042704580001
Tempat/Tanggal Lahir : Saltong / 27 – 04 – 1958
Pekerjaan : Pensiunan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Alamat : Siborna, Kec. Panei, Kab. Simalungun.

Selanjutnya Menerangkan
17. Bahwa Nama Tersebut Diatas Benar Penduduk Nagori Siborna Kec. Panei Kab.
Simalungun
18. Bahwa Nama Tersebut diatas adalah orangtua dari :
a. Nama : SELA AUDIARTI SILALAHI
b. Pendidikan : UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
19. Benar bahwa keluarga yang bersangkutan diatas adalah penduduk tidak mampu.
 Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Siborna

Pada tanggal : 27 Februari 2020
Pangulu Nagori Siborna

DARWIN SIHOMBING

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN PANEI
PANGULU NAGORI SIBORNA
Kode Pos :
21161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 471 / 37 / 2003-SBR / 2020
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : Darwin Sihombing
Jabatan : Pangulu Nagori Siborna
Dengan Ini Menerangkan Bahwa :
Nama : LAMHOT SIANIPAR
NIK : 1208040202680003
Tempat/Tanggal Lahir : P.Siborna / 02 – 02 – 1968
Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Alamat : Sosor Nagori Siborna, Kec. Panei, Kab. Simalungun.

Selanjutnya Menerangkan
1. Bahwa Nama Tersebut Diatas Benar Penduduk Nagori Siborna Kec. Panei Kab.
Simalungun
2. Bahwa Nama Tersebut diatas adalah orangtua dari :
o Nama : RIESTER VERA SIANIPAR
o Pendidikan : SMA SWASTA NOMMENSEN PEMATANGSIANTAR
3. Benar bahwa keluarga yang bersangkutan diatas adalah penduduk miskin/tidak mampu.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Siborna

Pada tanggal : 26 Februari 2020
Pangulu Nagori Siborna

DARWIN SIHOMBING
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
KECAMATAN PANEI
PANGULU NAGORI SIBORNA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471 / 308 / XI / 004 / 2016
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : Darwin Sihombing
Jabatan : Pangulu Nagori Siborna
Dengan Ini Menerangkan Bahwa :
Nama : Liza Erna Sitohang
Tempat/Tanggal Lahir : Pulo Siborna / 21-03-1983
Status Sipil : -
Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
 Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Alamat : Simpang Bah Birong Ulu Siborna Kec. Panei Kab.
Simalungun

Selanjutnya Menerangkan
4. Bahwa Nama Tersebut Diatas Benar Penduduk Nagori Siborna Kec. Panei Kab.
Simalungun
5. Bahwa Benar Nama Tersebut benar-benar bernama Liza Erna Sitohang sesuai dengan
KK (kartu Keluarga) dengan no Nik : 12080430870001.
Demikian Surat Keterangan Ini Diperbuat Dengan Sebenarnya Untuk Dapat Dipergunakan
Sebagaimana Mestinya.

Dikeluarkan di : Siborna
Pada tanggal : 09
Nopember
2016
Pangulu Nagori Siborna

( Darwin Sihombing )
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
KECAMATAN PANEI
NAGORI SIBORNA
Kode Pos :
21161

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471 / 68 / IV / 2003-SBR / 2022
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : Darwin Sihombing
Jabatan : Pangulu Siborna
Dengan Ini Menerangkan Bahwa :
1. Nama : ANDI PELMEN SIANTURI
NIK : 1208111703820004
Tempat/Tanggal Lahir : MUARA JAWA. 17 - 1982
Pekerjaan : WIRASWASTA
Jenis Kelamin : Laki - laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Alamat : Sosor Nagori Siborna, Kecamatan Panei,
Kabupaten Simalungun, Sumatera Utara

2. Nama : IOLINDRA SONATA SIANTURI

NIK : 12086711800005
Tempat/Tanggal Lahir : UJUNG MULIA, 27 – 11 – 1980
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Alamat : Sosor Nagori Siborna, Kecamatan Panei,
Kabupaten Simalungun, Sumatera Utara

Selanjutnya Menerangkan
 1. Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Nagori Siborna Kec. Panei Kab.
Simalungun
2. Nama tersebut diatas adalah penduduk Tidak Mampu/Miskin

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di: Siborna
Pada tanggal : 2 Mei 2023
Diketahui :
Camat Panei Pj. Pangulu Siborna

RONALD APRIADI SARAGIH, SSTP, M.Si PUJIANTO,S.Sos

Penata TK I/III d NIP.
NIP. 19820423 200012 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN PANEI
NAGORI SIBORNA
Kode Pos : 21161

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471 / 9 / X / 2003-SBR / 2022
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : Erikson Simangunsong
Jabatan : Pj. Pangulu Siborna
Dengan Ini Menerangkan Bahwa :
Ayah : Nama : Naik Pardede
NIK : 1208043105730001
Tempat/Tanggal Lahir : Pulo Siborna/ 31 – 05 – 1973
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Alamat : Huta Bagasan Nagori Siborna, Kecamatan Panei,
Kabupaten Simalungun, Sumatera Utara

Ibu : Nama : Ribunna Siahaan

NIK : 1208044602740001
Tempat/Tanggal Lahir : Suka Mulia / 06 – 02 – 1974
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Alamat : Huta Bagasan Nagori Siborna, Kecamatan Panei,
Kabupaten Simalungun, Sumatera Utara
Wali dari :
Nama : Hesa Martha Margareth Siahaan
NIK : 3172034306101003
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta / 03 – 06 – 2010
Pekerjaan : Belum Bekerja
Jenis Kelamin : Perempuan
 Kewarganegaraan : Indonesia
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Alamat : Huta Bagasn Nagori Siborna, Kecamatan Panei,
Kabupaten Simalungun, Sumatera Utara

Selanjutnya Menerangkan :
1. Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Nagori Siborna Kec. Panei Kab. Simalungun
2. Nama tersebut diatas adalah penduduk Tidak Mampu/Miskin yang terdaftar di DTK S dengan
ID : 1209090004000042.
3. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Sekolah

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Siborna
Pada tanggal : 5 Oktober 2022
Diketahui :
Camat Panei Pj. Pangulu Siborna

RONALD APRIADI SARAGIH, SSTP, M.Si ERIKSON

SIMANGUNSONG
Penata TK I/III d NIP. 196512262007011017
NIP. 19820423 200012 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN PANEI
NAGORI SIBORNA
Kode Pos : 21161

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471 / 9 / I / 2003-SBR / 2023
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : Pujianto,S.Sos
Jabatan : Pj. Pangulu Siborna
Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

Ibu : Nama : HOTNIDA SIAHAAN

NIK : 1208046511660002
Tempat/Tanggal Lahir : Simalungun / 25 – 11 – 1966
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Alamat : Simpang B B Ulu Nagori Siborna, Kecamatan Panei,
Kabupaten Simalungun, Sumatera Utara
Orangtua dari :
Nama : EVA ARNEL SILALAHI
NIK : 1208045608050002
Tempat/Tanggal Lahir : Siborna / 16 – 08 – 2005
Pekerjaan : Pelajar
Jenis Kelamin : Perempuan
 Kewarganegaraan : Indonesia
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Alamat : Simpang B B Ulu Nagori Siborna, Kecamatan Panei,
Kabupaten Simalungun, Sumatera Utara

Selanjutnya Menerangkan :
1. Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Nagori Siborna Kec. Panei Kab. Simalungun
2. Nama tersebut diatas adalah penduduk Tidak Mampu/Miskin.
3. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Sekolah

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Siborna
Pada tanggal : 26 Januari 2023

An.Pj. Pangulu Siborna

ERIKSON SIMANGUNSONG
NIP. 196512262007011017