PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA

DISTRIK SENTANI
Alamat Jln Raya Sentani - Depapre

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA UNTUK MENIKAH

Nomor: 045.2 / 001 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : MARIANUS PURBA

Tempat Tanggal Lahir : Saniman, 11 Mei 1960
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan ( PLN )
Agama : Kristen Protestan

Tempat tinggal : Kompleks STAKIN Sentani

Nama Lengkap : LINA SARAGIH

Tempat Tanggal Lahir : Ambon, 15 Oktober 1966
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga ( IRT )
Agama : Kristen Protestan

Tempat tinggal : Kompleks STAKIN Sentani

Adalah Ayah Kandung dan Ibu Kandung dari :

Nama Lengkap : DIANA YANTI PURBA, S

Tempat Tanggal Lahir : Fak-Fak, 04 Mei 1996
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar Mahasiswa
Agama : Kristen Protestan

Tempat tinggal : Kompleks STAKIN Sentani

Memberikan Ijin Kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

Nama Lengkap : THOMAS NOFA KASE

Tempat Tanggal Lahir : Singaraja, 11 November 1996
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Anggota TNA-AD
Agama : Kristen Protestan

Tempat tinggal : Asrama Kodim 1708/BN

Demikian surat Persetujuan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga
dan untuk dipergunakan seperlunya.

Ayah Kandung Ibu Kandung

MARIANUS PURBA LINA SARAGIH

Mengetahui,
A.n Plt KEPALA DISTRIK SENTANI
Sekertaris

SIMON S.A TOKORO,SIP

PENATA
NIP, 19730918 199703 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA
DISTRIK SENTANI
Alamat Jln Raya Sentani - Depapre

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor: 474.2/488/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SIMON S.A TOKORO,SIP

NIP : 19730918 199703 1 003
Pangkat/Golongan : Penata ( III.c )
Jabatan : Sekertaris Distrik
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : DIANA YANTI PURBA S.
Tempat Tanggal Lahir : Fak-Fak. 04 Mei 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kompleks STAKIN Sentani
Kelurahan : Hinekombe

Distrik : Sentani Kabupaten Jayapura

Adalah benar-benar belum menikah dan yang bersangkutan berdomisili di Kelurahan Hinekombe
Distrik Sentani Kabupaten Jayapura, Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan melengkapi
Persyaratan menikah dengan Anggota TNI-AD.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sentani, 4 Januari 2023

A.n Plt, KEPALA DISTRIK SENTANI

SIMON S.A TOKORO,SIP

PENATA
NIP, 19730918 199703 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA
DISTRIK SENTANI
Alamat Jln Raya Sentani - Depapre

SURAT KETERANGA BERKELAKUAN BAIK

Nomor: 474.2/ 489/ 2023

A.n Plt Kepala Distrik Sentani menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : MARIANUS PURBA

Tempat tanggal lahir : Sinaman, 11 Mei 1960
NIK : 910030111560002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tinggal : Kompleks STAKIN Sentani

Berdasarkan Catatan pada kami bahwa nama tersebut diatas berkelakuan Baik selama yang
bersangkutan berdomisili di Kelurahan Hinekombe Distrik Sentani Kabupaten Jayapura

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sentani, 4 Januari 2023

A.n Plt, KEPALA DISTRIK SENTANI

SIMON S.A TOKORO,SIP

PENATA
NIP, 19730918 199703 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA
DISTRIK SENTANI
Alamat Jln Raya Sentani - Depapre

SURAT KETERANGA BERKELAKUAN BAIK

Nomor: 474.2/ 490/ 2023

A.n Plt Kepala Distrik Sentani menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : LINA SARAGIH

Tempat tanggal lahir : Ambon, 15 Oktober 1966
NIK : 91003015510660003
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tinggal : Kompleks STAKIN Sentani

Berdasarkan Catatan pada kami bahwa nama tersebut diatas berkelakuan Baik selama yang
bersangkutan berdomisili di Kelurahan Hinekombe Distrik Sentani Kabupaten Jayapura

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sentani, 4 Januari 2023

A.n Plt, KEPALA DISTRIK SENTANI

SIMON S.A TOKORO,SIP

PENATA
NIP, 19730918 199703 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA
DISTRIK SENTANI
Alamat Jln Raya Sentani - Depapre

SURAT KETERANGA BERKELAKUAN BAIK

Nomor: 474.2/ 491/ 2023

A.n Plt Kepala Distrik Sentani menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : DIAN YANTI PURBA S.

Tempat tanggal lahir : Fak-Fak, 04 Mei 1996
NIK : 9100301445960004
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tinggal : Kompleks STAKIN Sentani

Berdasarkan Catatan pada kami bahwa nama tersebut diatas berkelakuan Baik selama yang
bersangkutan berdomisili di Kelurahan Hinekombe Distrik Sentani Kabupaten Jayapura

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sentani, 4 Januari 2023

A.n Plt, KEPALA DISTRIK SENTANI

SIMON S.A TOKORO,SIP

PENATA
NIP, 19730918 199703 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA
DISTRIK SENTANI
Alamat Jln. Sentani - Depapre

DISPENSASI NIKAH
Nomor: 045.2 / / 2023

Yang bertanda tanggan dibawah ini A.n Kepala Distrik Sentani menerangkan bahwa :

Nama Suami : SUKRI

NIK : 7403191707960001
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Lasehao, 17 Juli 1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar Mahasiswa
Alamat : RT 001/RW 002 Desa BENTE

Akan melangsung pernikahan dengan calon istri :

Nama Istrik : RIYATHUL JANNAH

NIK : 9103014508950004
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : 05 Agustus 1995
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : RT 003/RW 002

Sehubungan dengan peraturan Pemerintah Nomor : 9 Tahun 1975 tentang Pelaksanaan Undang –
Undang Nomor 1 Tahun 1974 Pasal 3 Ayat 3 ( Pemberitahuan Kehendak Nikah bila Kurang 10
Hari harus ada Dispensasi dari Distrik ) kami tidak keberatan untuk langsungkannya pernikahan
pasanggan tersebut diatas yang waktunya pada hari Rabu tanggal 21 Juni 2023 bertempat di
Jalan Makendang Distrik Sentani.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sentani, 15 Juni 2023

a.n KEPALA DISTRIK SENTANI
SEKERTARIS

SIMON S.A TOKORO,SIP

PENATA
NIP. 19730918 199703 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA
DISTRIK SENTANI
Alamat Jln. Sentani - Depapre

DISPENSASI NIKAH
Nomor: 045.2 / / 2023

Yang bertanda tanggan dibawah ini A.n Kepala Distrik Sentani menerangkan bahwa :

Nama Suami : CANDARA SETIAWAN

NIK : 9103012509010002
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status : Belum Kawin
Tempat Tgl. Lahir : Jember, 25 September 2001
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pelajar Mahasiswa
Alamat : RT 004/007

Akan melangsung pernikahan dengan calon istri :

Nama Istrik : WIWIK MURNIA WATI

NIK : 9103085601980001
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Belum Kawin
Tempat Tgl. Lahir : 05 Agustus 1995
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : RT 023/007

Sehubungan dengan peraturan Pemerintah Nomor : 9 Tahun 1975 tentang Pelaksanaan

Undang – Undang Nomor 1 Tahun 1974 Pasal 3 Ayat 3 ( Pemberitahuan Kehendak Nikah bila
Kurang 10 Hari harus ada Dispensasi dari Distrik ) kami tidak keberatan untuk langsungkannya
pernikahan pasanggan tersebut diatas yang waktunya pada hari Sabtu tanggal 01 Juli 2023
bertempat di “ BTN NANGKIOMO GRAND BLOK A NO 09 Doyo Baru “

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sentani, 21 Juni 2023

a.n KEPALA DISTRIK SENTANI
SEKERTARIS

SIMON S.A TOKORO,SIP

PENATA
NIP. 19730918 199703 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA
DISTRIK SENTANI
Alamat Jln. Sentani - Depapre

DISPENSASI NIKAH
Nomor: 045.2 / / 2023

Yang bertanda tanggan dibawah ini A.n Kepala Distrik Sentani menerangkan bahwa :

Nama Suami : SUHARSONO

NIK : 9171040306800002
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Bayuwanggi, 03 Juni 1980
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT 004/002

Akan melangsung pernikahan dengan calon istri :

Nama Istrik : YOHANA SETIA

NIK : 5310034511910004
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Waebeleng, 05 November 1991
Agama : Islam
Statu : Belum Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 003/RW 002

Sehubungan dengan peraturan Pemerintah Nomor : 9 Tahun 1975 tentang Pelaksanaan Undang –
Undang Nomor 1 Tahun 1974 Pasal 3 Ayat 3 ( Pemberitahuan Kehendak Nikah bila Kurang 10
Hari harus ada Dispensasi dari Distrik ) kami tidak keberatan untuk langsungkannya pernikahan
pasanggan tersebut diatas yang waktunya pada hari Kamis, 22 Juni 2023 bertempat di Kantor
Kantor Urusan Agama ( ( KUA ) Kabupaten Jayapura

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sentani, 20 Juni 2023

a.n KEPALA DISTRIK SENTANI
SEKERTARIS

SIMON S.A TOKORO,SIP

PENATA
NIP. 19730918 199703 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA
DISTRIK SENTANI
Alamat Jln. Sentani - Depapre

DISPENSASI NIKAH
Nomor: 045.2 / 316 / 2023

Yang bertanda tanggan dibawah ini A.n Kepala Distrik Sentani menerangkan bahwa :

Nama Suami : SUGENG RIYADI

NIK : 9103012901920007
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Semarang, 29 Januari 1992
Agama : Islam
Status : Cerai Hidup
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jalan Stadiun Sentani RT 002/RW 001

Akan melangsung pernikahan dengan calon istri :

Nama Istrik : GISELA RIKA RAHMAWATI

NIK : 1809036606960002
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Serbamaju, 24 Juni 1996
Agama : Islam
Status : Cerai Hidup
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT 003/RW 002

Sehubungan dengan peraturan Pemerintah Nomor : 9 Tahun 1975 tentang Pelaksanaan Undang –
Undang Nomor 1 Tahun 1974 Pasal 3 Ayat 3 ( Pemberitahuan Kehendak Nikah bila Kurang dari
10 Hari harus ada Dispensasi dari Distrik ) kami tidak keberatan untuk langsungkannya
pernikahan pasanggan tersebut diatas yang waktunya pada hari Kamis, 26 Juni 2023 bertempat
di “ Jalan Stadion BTN Poskopat Jalur 4 Blok Kiri “

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sentani, 22 Juni 2023

A/n, KEPALA DISTRIK SENTANI
Sekertaris

SIMON S.A TOKORO,SIP

PENATA
NIP. 19730918 199703 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA
DISTRIK SENTANI TIMUR
Alamat Jln. Kalkote Kampung Harapan

SURAT PENGANTAR PEMBUATAN AKTE NIKAH

 Nomor: 045.2 / 001 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Distrik Sentani Timur menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama Suami : YEFERSON E. MONIM

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Jayapura, 6 Juli 1983
Agama : Kristen
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Kampung Nendali RT.01/RW.II

Telah Menikah Gereja dengan ;

Nama Istri : YUNITA PARERA

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Sorong, 7 Juli 1990
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kampung Nendali RT.01/RW.II

Adalah benar-benar warga kami yang berdomisili di Kampung Nendali Distrik Sentani Timur
Kabupaten Jayapura. Dan sesuai data yang ada pada kami yang bersangkutan telah Menikah.
Adapun surat keterangan ini diberikan guna melengkapi “ Persyaratan Pembuatan Akte Nikah
Capil”.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nolokla, 15 April 2015

a.n KEPALA DISTRIK SENTANI TIMUR
SEKSI EKBANG

JOSTINA SRI PURWATI, A.Md.Sos

PENATA MUDA TK.I
NIP. 19710613 199303 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA

DISTRIK SENTANI TIMUR
Alamat Jln. Kalkote Kampung Harapan

SURAT PENGANTAR PEMBUATAN AKTE NIKAH

Nomor: 045.2 / 001 / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Distrik Sentani Timur menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama Suami : YEFERSON E. MONIM

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Jayapura, 6 Juli 1983
Agama : Kristen
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Kampung Nendali RT.01/RW.II

Telah Menikah Gereja dengan ;

Nama Istri : YUNITA PARERA

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Sorong, 7 Juli 1990
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kampung Nendali RT.01/RW.II

Adalah benar-benar warga kami yang berdomisili di Kampung Nendali Distrik Sentani Timur
Kabupaten Jayapura. Dan sesuai data yang ada pada kami yang bersangkutan telah Menikah.
Adapun surat keterangan ini diberikan guna melengkapi “ Persyaratan Pembuatan Akte Nikah
Capil”.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nolokla, 15 April 2015

a.n KEPALA DISTRIK SENTANI TIMUR
SEKSI EKBANG

JOSTINA SRI PURWATI, A.Md.Sos

PENATA MUDA TK.I
NIP. 19710613 199303 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA

DISTRIK SENTANI TIMUR
Alamat Jln. Kalkote Kampung Harapan

SURAT PENGANTAR PEMBUATAN AKTE NIKAH

Nomor: 045.2 / 001 / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Distrik Sentani Timur menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama Suami : YEFERSON E. MONIM

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Jayapura, 6 Juli 1983
Agama : Kristen
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Kampung Nendali RT.01/RW.II

Telah Menikah Gereja dengan ;

Nama Istri : YUNITA PARERA

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Sorong, 7 Juli 1990
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kampung Nendali RT.01/RW.II

Adalah benar-benar warga kami yang berdomisili di Kampung Nendali Distrik Sentani Timur
Kabupaten Jayapura. Dan sesuai data yang ada pada kami yang bersangkutan telah Menikah.
Adapun surat keterangan ini diberikan guna melengkapi “ Persyaratan Pembuatan Akte Nikah
Capil”.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nolokla, 15 April 2015

a.n KEPALA DISTRIK SENTANI TIMUR
SEKSI EKBANG

JOSTINA SRI PURWATI, A.Md.Sos

PENATA MUDA TK.I
NIP. 19710613 199303 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA

DISTRIK SENTANI TIMUR
Alamat Jln. Kalkote Kampung Harapan

SURAT PENGANTAR PEMBUATAN AKTE NIKAH

Nomor: 045.2 / 001 / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Distrik Sentani Timur menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama Suami : YEFERSON E. MONIM

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Jayapura, 6 Juli 1983
Agama : Kristen
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Kampung Nendali RT.01/RW.II

Telah Menikah Gereja dengan ;

Nama Istri : YUNITA PARERA

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Sorong, 7 Juli 1990
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kampung Nendali RT.01/RW.II

Adalah benar-benar warga kami yang berdomisili di Kampung Nendali Distrik Sentani Timur
Kabupaten Jayapura. Dan sesuai data yang ada pada kami yang bersangkutan telah Menikah.
Adapun surat keterangan ini diberikan guna melengkapi “ Persyaratan Pembuatan Akte Nikah
Capil”.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nolokla, 15 April 2015

a.n KEPALA DISTRIK SENTANI TIMUR
SEKSI EKBANG

JOSTINA SRI PURWATI, A.Md.Sos

PENATA MUDA TK.I
NIP. 19710613 199303 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA

DISTRIK SENTANI TIMUR
Alamat Jln. Kalkote Kampung Harapan

SURAT PENGANTAR PEMBUATAN AKTE NIKAH

Nomor: 045.2 / 001 / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Distrik Sentani Timur menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama Suami : YEFERSON E. MONIM

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Jayapura, 6 Juli 1983
Agama : Kristen
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Kampung Nendali RT.01/RW.II

Telah Menikah Gereja dengan ;

Nama Istri : YUNITA PARERA

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Sorong, 7 Juli 1990
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kampung Nendali RT.01/RW.II

Adalah benar-benar warga kami yang berdomisili di Kampung Nendali Distrik Sentani Timur
Kabupaten Jayapura. Dan sesuai data yang ada pada kami yang bersangkutan telah Menikah.
Adapun surat keterangan ini diberikan guna melengkapi “ Persyaratan Pembuatan Akte Nikah
Capil”.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nolokla, 15 April 2015

a.n KEPALA DISTRIK SENTANI TIMUR
SEKSI EKBANG

JOSTINA SRI PURWATI, A.Md.Sos

PENATA MUDA TK.I
NIP. 19710613 199303 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA

DISTRIK SENTANI TIMUR
Alamat Jln. Kalkote Kampung Harapan

SURAT PENGANTAR PEMBUATAN AKTE NIKAH

Nomor: 045.2 / 001 / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Distrik Sentani Timur menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama Suami : YEFERSON E. MONIM

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Jayapura, 6 Juli 1983
Agama : Kristen
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Kampung Nendali RT.01/RW.II

Telah Menikah Gereja dengan ;

Nama Istri : YUNITA PARERA

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Sorong, 7 Juli 1990
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kampung Nendali RT.01/RW.II

Adalah benar-benar warga kami yang berdomisili di Kampung Nendali Distrik Sentani Timur
Kabupaten Jayapura. Dan sesuai data yang ada pada kami yang bersangkutan telah Menikah.
Adapun surat keterangan ini diberikan guna melengkapi “ Persyaratan Pembuatan Akte Nikah
Capil”.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nolokla, 15 April 2015

a.n KEPALA DISTRIK SENTANI TIMUR
SEKSI EKBANG

JOSTINA SRI PURWATI, A.Md.Sos

PENATA MUDA TK.I
NIP. 19710613 199303 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA

DISTRIK SENTANI TIMUR
Alamat Jln. Kalkote Kampung Harapan

SURAT PENGANTAR PEMBUATAN AKTE NIKAH

Nomor: 045.2 / 001 / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Distrik Sentani Timur menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama Suami : YEFERSON E. MONIM

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Jayapura, 6 Juli 1983
Agama : Kristen
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Kampung Nendali RT.01/RW.II

Telah Menikah Gereja dengan ;

Nama Istri : YUNITA PARERA

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Sorong, 7 Juli 1990
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kampung Nendali RT.01/RW.II

Adalah benar-benar warga kami yang berdomisili di Kampung Nendali Distrik Sentani Timur
Kabupaten Jayapura. Dan sesuai data yang ada pada kami yang bersangkutan telah Menikah.
Adapun surat keterangan ini diberikan guna melengkapi “ Persyaratan Pembuatan Akte Nikah
Capil”.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nolokla, 15 April 2015

a.n KEPALA DISTRIK SENTANI TIMUR
SEKSI EKBANG

JOSTINA SRI PURWATI, A.Md.Sos

PENATA MUDA TK.I
NIP. 19710613 199303 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA

DISTRIK SENTANI TIMUR
Alamat Jln. Kalkote Kampung Harapan

SURAT PENGANTAR PEMBUATAN AKTE NIKAH

Nomor: 045.2 / 001 / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Distrik Sentani Timur menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama Suami : YEFERSON E. MONIM

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Jayapura, 6 Juli 1983
Agama : Kristen
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Kampung Nendali RT.01/RW.II

Telah Menikah Gereja dengan ;

Nama Istri : YUNITA PARERA

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Sorong, 7 Juli 1990
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kampung Nendali RT.01/RW.II

Adalah benar-benar warga kami yang berdomisili di Kampung Nendali Distrik Sentani Timur
Kabupaten Jayapura. Dan sesuai data yang ada pada kami yang bersangkutan telah Menikah.
Adapun surat keterangan ini diberikan guna melengkapi “ Persyaratan Pembuatan Akte Nikah
Capil”.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nolokla, 15 April 2015

a.n KEPALA DISTRIK SENTANI TIMUR
SEKSI EKBANG

JOSTINA SRI PURWATI, A.Md.Sos

PENATA MUDA TK.I
NIP. 19710613 199303 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA

DISTRIK SENTANI TIMUR
Alamat Jln. Kalkote Kampung Harapan

SURAT PENGANTAR PEMBUATAN AKTE NIKAH

Nomor: 045.2 / 001 / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Distrik Sentani Timur menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama Suami : YEFERSON E. MONIM

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Jayapura, 6 Juli 1983
Agama : Kristen
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Kampung Nendali RT.01/RW.II

Telah Menikah Gereja dengan ;

Nama Istri : YUNITA PARERA

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Sorong, 7 Juli 1990
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kampung Nendali RT.01/RW.II

Adalah benar-benar warga kami yang berdomisili di Kampung Nendali Distrik Sentani Timur
Kabupaten Jayapura. Dan sesuai data yang ada pada kami yang bersangkutan telah Menikah.
Adapun surat keterangan ini diberikan guna melengkapi “ Persyaratan Pembuatan Akte Nikah
Capil”.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nolokla, 15 April 2015

a.n KEPALA DISTRIK SENTANI TIMUR
SEKSI EKBANG

JOSTINA SRI PURWATI, A.Md.Sos

PENATA MUDA TK.I
NIP. 19710613 199303 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA

DISTRIK SENTANI TIMUR
Alamat Jln. Kalkote Kampung Harapan

SURAT PENGANTAR PEMBUATAN AKTE NIKAH

Nomor: 045.2 / 001 / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Distrik Sentani Timur menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama Suami : YEFERSON E. MONIM

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Jayapura, 6 Juli 1983
Agama : Kristen
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Kampung Nendali RT.01/RW.II

Telah Menikah Gereja dengan ;

Nama Istri : YUNITA PARERA

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Sorong, 7 Juli 1990
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kampung Nendali RT.01/RW.II

Adalah benar-benar warga kami yang berdomisili di Kampung Nendali Distrik Sentani Timur
Kabupaten Jayapura. Dan sesuai data yang ada pada kami yang bersangkutan telah Menikah.
Adapun surat keterangan ini diberikan guna melengkapi “ Persyaratan Pembuatan Akte Nikah
Capil”.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nolokla, 15 April 2015

a.n KEPALA DISTRIK SENTANI TIMUR
SEKSI EKBANG

JOSTINA SRI PURWATI, A.Md.Sos

PENATA MUDA TK.I
NIP. 19710613 199303 2 007