Surabaya, 02 Januari 2016

Perihal : Permohonan Pensiun Janda. Kepada

Yth. Pj. Walikota Surabaya

Di
SURABAYA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a. Nama : SRI SURYATI ( Janda Aml. Amien Basoeki,SE )

b. N I P
c. Nomer Seri Karpeg
d. Pangkat dan Golongan
e. Unit Organisasi
f. Alamat rumah sekarang
: 19650517 198603 1 017
: E 270131
: Penata Tk. I / III/d
: Ke.Tandes Kec. Tandes Surabaya
: Jl. Manukan Mukti Blok XI-E4/3 Surabaya
RT. 03 RW. 009 Kel.Manukan Kulon
Surabaya.

g. Alamat rumah sesudah pensiun : Jl. Manukan Mukti Blok XI-E4/3 Surabaya
RT. 03 RW. 009 Kel.Manukan Kulon
Surabaya.

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Pensiun Janda sebagai istri Pegawai Negeri
Sipil a.n Alm. AMIEN BASOEKI,SE yang meninggal dunia pada Tanggal 11 Desember
2015 karena sakit.

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

a. Daftar susunan keluarga dan KSK yang disahkan.

b. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4)
c. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok
terakhir.
d. 7 (tujuh) lembar pas foto hitam putih ukuran 4x6.
e. Daftar Riwayat Pekerjaan.
f. Turunan sah surat nikah.
g. Turunan sah surat keputusan pengangkatan pertama kali sebagai pegawai negeri.
h. Perincian Gaji
i. Surat Pernyataan penyerahan surat-surat dan barang-barang milik Negara.

3. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk mendapatkan penyelesaian lebih lanjut.

Hormat Saya

SRI SURYATI

LAMPIRAN VI
 Kepada,

Perihal : Permintaan Pembayaran Yth. Kepala Kantor Cabang Utama

Pensiun Pertama PT. Taspen (Persero)

di

SURABAYA

Dengan hormat ,

Sehubungan dengan Surat Keputusan Presiden / Menteri / Kepala BKN Nomor :

10/SE/1980. Nomor : SE-1.16/DJA/1.0/3/80
Tanggal, 24 Maret 2004 tentang pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri
Sipil, dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat dibayarkan mulai
bulan : April 2016 dan dapat diterima dengan Nomor Rekening :
.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PEMOHON

Tanda tangan : ( .)

Nama : SRI SURYATI ( Janda Aml. Amien Basoeki,SE )

NIP : 19650517 198603 1 017

Alamat menetap : Jl. Manukan Mukti Blok XI-E4/3 Surabaya

RT. 03 RW. 009 Kel.Manukan Kulon Surabaya.

Alamat Pensiun : Jl. Manukan Mukti Blok XI-E4/3 Surabaya

RT. 03 RW. 009 Kel.Manukan Kulon Surabaya
 LAMPIRAN VII

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN BARANG MILIK NEGARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI SURYATI ( Janda Aml. Amien Basoeki,SE)

NIP : 19650517 198603 1 017

Pangkat / Golongan : Penata Tk. I ( III/d )

Alamat Rumah : Jl. Manukan Mukti Blok XI-E4/3 Surabaya

RT. 03 RW. 009 Kel.Manukan Kulon Surabaya

Dengan ini menyatakan, bahwa semua surat-surat baik yang asli maupun turunan atau
kutipan dan barang-barang milik Negara yang ada pada Alm. Suami saya telah diserahkan
kepada yang berwajib.

Surabaya, 02 Januari 2016

Mengetahui Yang membuat Pernyataan

KECAMATAN TANDES

Drs.AHMAD DAYA PRASETYONO,MM SRI SURYATI

Pembina Tk.I
NIP. 19680609 198908 1 002
 LAMPIRAN VIII

SURAT PERNYATAAN ALAMAT MENETAP SETELAH PENSIUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI SURYATI ( Janda Aml. Amien Basoeki,SE)

NIP : 19650517 198603 1 017

Tempat Tgl. Lahir : Surabaya,17-05-1965

Jabatan : Kepala Seksi Pemerintahan dan Trantib Umum

Kelurahan Tandes Surabaya
Alamat rumah sekarang : Jl. Manukan Mukti Blok.XI-E4/3 Surabaya
RT. 03 RW. 009 Kel.Manukan Kulon Tandes Surabaya.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, berhubung dengan keberhentian

saya dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak Pensiun, maka saya akan
tinggal nenetap di : Jl. Manukan Mukti Blok.XI-E4/3 Surabaya, RT. 03 RW. 009
Kel.Manukan Kulon Tandes Surabaya.

Surat pernyataan ini saya perkuat dengan disahkan lagi oleh tanda tangan orang yang
cukup dikenal seperti tercantum dibawah ini :

Surabaya, 02 Januari 2016

Disahkan oleh Yang membuat Pernyataan

Lurah Manukan Kulon Surabaya

SRI SURYATI
ROIHAN, S.PT ( Janda Aml. Amien Basoeki,SE)
NIP. 19630316 198603 1 024

Mengetahui,
Camat Tandes Surabaya

Drs.AHMAD DAYA PRASETYONO,MM

Pembina Tk.I
NIP. 19680609 198908 1 002
LAMPIRAN III : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN

NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE-1.16/DJA/1.0/3.80(NO. SE/48/80)
TANGGAL : 24 Maret 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : SRI SURYATI ( Janda Aml. Amien Basoeki,SE)

NIP : 19650517 198603 1 017
No. Seri Karpeg : E. 270131
Tempat dan Tanggal lahir : Surabaya,17-05-1965
Pangkat dan golongan/ruang : Penata Tk. I ( III/d )
Unit kerja : Kel. Tandes Kec. Tandes Surabaya
Alamat rumah sekarang : Jl. Manukan Mukti Blok XI-E4/3 Surabaya
RT. 03 RW. 009 Kel.Manukan Kulon Surabaya

Alamat rumah setelah pensiun : Jl. Manukan Mukti Blok XI-E4/3 Surabaya
RT. 03 RW. 009 Kel.Manukan Kulon Surabaya

SUSUNAN KELUARGA
Hubungan Tanggal Pekerjaan / Tanggal
NO. NAMA ket
keluarga lahir sekolah Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7

1. Sri Suryati Istri 20-09-1962 Ibu Rtg 18-02-1991

2. Wahyu Putri Andhini Anak 22-03-1991 Bekerja -
3. Maharani Putri Pertiwi Anak 31-05-1996 Mahasiswi -

Surabaya, 02 Januari 2016

Disahkan oleh; yang bersangkutan,
Lurah Manukan Kulon,

SRI SURYATI
ROIHAN, S.PT ( Janda Aml. Amien Basoeki,SE)
NIP. 19630316 198603 1 024

Disahkan oleh ;
Camat Tandes Surabaya

Drs.AHMAD DAYA PRASETYONO,MM

Pembina Tk.I
NIP. 19680609 198908 1 002
 LAMPIRAN IV : DARI SURAT EDARAN
KEPALA BAKN
NO. 02/SE/1974
TANGGAL 12-1974

DAFTAR RIWAYAT HIDUP / PEKERJAAN

1. N A M A : Alm. AMIEN BASOEKI, SE (Istri. SRI SURYATI)

2. TEMPAT , TANGGAL LAHIR : Surabaya, 17-05-1965

3. N I P : 19650517 198603 1 017

4. PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Tk. I ( III/d )

5. JABATAN : Kepala Seksi Pemerintahan dan Trantib Umum

Kelurahan Tandes Surabaya.

6. ALAMAT : Jl. Manukan Mukti Blok.XI-E4/3 Surabaya

7. KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK :-

8. KETERANGAN TIDAK TERLIBAT :-

G 30 S / PKI
 9

9. RIWAYAT PEKERJAAN :

Uraian Perubahan Gaji Surat Keputusan Bukti Keputusan

NO. TMT Gol
Pangkat Pokok Pejabat No. SK Tanggal
1 Pegawai CPNS 1-3-1986 IIa 44.400 Gubernur Jatim 813.2/4680/032/1986 20-8-1986
2 Penata Muda 1-1-1988 IIa 58..200 Gubernur Jatim 821.12/6662/032/198 28-12-87
3 Penata Muda Tk.I 1-10-1990 IIb 66.900 Gubernur Jatim 823.2/3835/042/1990 1-10-1990
4 Penata 1-4-1994 IIc 156.100 BKN Surabaya II.01-1-13/02698/IV/KEP/1994 1-4-1994
5 Penata Tk.I 1-4-1998 IId 269.200 BKN Surabaya II.01-1-13/01012/IV/KEP/1998 2-1-1998
6 Penata Muda 1-4-2002 IIIa 860.800 BKD Kota Surabaya 823.3/161/402.1.4/2002 1-5-2002
7 Penata Muda Tk.I 1-4-2004 IIIb 1.078.300 BKD Kota Surabaya 823.3/07/402.1.4/2004 29-3-2004
8 Penata 1-4-2008 IIIc 1.564.200 BKD Kota Surabaya 823.3/897/402.6.8/2008 28-2-2008
9 Penata Tk.I 1-4-2012 IIId 1.829.700 BKD Kota Surabaya 823.3/750/402.7.6/2012 15-2-2012
10

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan .

Surabaya, 02 Januari 2016

Mengetahui Yang bersangkutan
Camat Tandes

Drs.AHMAD DAYA PRASETYONO,MM SRI SURYATI

Pembina Tk.I
NIP. 196806091989081002

LAMPIRAN VI SURAT EDARAN KEPALA BADAN

 ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR :01/SE/1977
TANGGAL :25 FEBRUARI 1977

Surabaya, 25 Februari 2016

Perihal : Permohonan Cuti Sakit Kepada;

Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Suerabaya

melalui Kepala Puskesmas Balas-

Klumprik Wiyung Kota Surabaya

di -
SURABAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a. Nama : PURWO PUTRIYANINGSIH

b. N I P : 19631214 198811 2 001
c. Tempat/tgl.lahir : Tuban,14-12-1963
d. Pangkat / Gol Ruang : Penata / III/c
e. Jabatan : Kepala Sub Bagian Tatan Usaha
f. Satuan / Organisasi : Puskesmas Balasklumprik Surabaya
g. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Surabaya

Dengan ini kami mengajukan Permintaan Cuti Sakit selama 3 (tiga) Bulan & karena saya
menderita sakit, yang memperlukan istirahat dan terapi. dan oleh karena menjalankan tugas
kwajiban*,sesuai dengan surat keterangan dokter/bidan * terlampir terhitung mulai tanggal 27
Februari 2016 sampai dengan 31 Mei 2016.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di : Perum Sumberan Blok.D/6 Balasklumprik
Wiyung Surabaya Telp. 085231993220

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

PURWO PUTRIYANINGSIH
Penata
NIP. 19631214 198811 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2016 Kepala Puskesmas Balasklumprik
Yang bersangkutan
1. Cuti Tahunan :-
2. Cuti Besar :-
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :- dr. TRI INDAH RACHMAWATI
5. Cuti Karena alas an penting : - Penata Tk.I
6. Keterangan lain-lain :- NIP :19720316 200604 2 017
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya