SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para Ahli Waris dari Almarhumah ENDANG
PURWANTI S,MT.IR menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa
Almarhumah ENDANG PURWANTI S,MT.IR bertempat tinggal terakhir di JL. TEHNIK SIPIL BLOK M-
10 RT 002 RW 007 Kelurahan Keputih Kecamatan Sukolilo Kota Surabaya, pada tanggal 25 Maret
2023 telah meninggal dunia di Surabaya, sesuai Kutipan Akta Kematian Nomor : 3578-KM-10042023-
0095 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya tertanggal 10
April 2023. Sebelumnya telah menikah dengan M. SUDIYONI,.SIP Sesuai Surat Nikah Nomor :
344/6/VIII/1977 tanggal 04 Agustus 1977 yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan Magetan Kabupaten
Magetan tertanggal 04 Agustus 1977. dan dari perkawinan tersebut telah dikaruniai 3 (tiga) orang anak
yaitu:

1. Nama 1. : NURIN ARDIANA 2. (Anak ke-1)

Tempat/Tanggal lahir : Surabaya, 12-03-1978
NIK : 3578095203780002
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Tehnik Sipil Blok M-10, Surabaya
2. Nama 3. : TIANIKA RATNANINGSIH, ST 4. (Anak ke-2)
Tempat/Tanggal lahir : Sidoarjo, 24-09-1981
NIK : 3578096409810001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rungkut Asri Timur 7/14, Surabaya
3. Nama 5. : YEKTI WIRANI, ST 6. (Anak ke-3)
Tempat/Tanggal lahir : Surabaya, 24-09-1986
NIK : 3578096409860001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. KH.M.USMAN CGR KAV. A No. 4, Depok

Demikian kami Suami dan 3 (tiga) orang anak yang masih hidup tersebut diatas adalah benar
selaku Ahli Waris dari Almarhumah ENDANG PURWANTI S,MT.IR tidak ada lagi Ahli Waris selain
kami. Apabila dikemudian hari terdapat keterangan kami yang tidak benar, maka kami siap dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan Camat dan/atau Lurah.

Surabaya,
Saksi-saksi : Kami Para Ahli Waris :
1. Kunjung Wahyudi : 1. M. SUDIYONI,.SIP :
Alamat : Perum ITS Jl. Teknik
2. NURIN ARDIANA :
Sipil Blok M-4 A, Surabaya
2. Tutik Nurhidayati,S.SI,M.SI 3. TIANIKA RATNANINGSIH, ST :
Alamat : Perum ITS Jl. Teknik :
4. YEKTI WIRANI, ST :
Sipil Blok M-4 A, Surabaya

Dicatat pada register Kecamatan Sukolilo Dicatat pada register Kelurahan Keputih
Nomor : 400.12/ /436.9.23/2023 Nomor : 400.12/ /436.9.23.2/2023
Tanggal : Tanggal :
Camat Sukolilo, Lurah Keputih,

A.F. FAJAR FEBRIANSYAH, S.H.

Drs. BUDI HERMANTO M.Si Penata Tingkat I
Pembina Tingkat I NIP.198202162006041012
NIP.196607221986021004
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para Ahli Waris dari Almarhumah ENDANG
PURWANTI S,MT.IR menyatakan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa
Almarhumah ENDANG PURWANTI S,MT.IR bertempat tinggal terakhir di JL. TEHNIK SIPIL BLOK M-
10 RT 002 RW 007 Kelurahan Keputih Kecamatan Sukolilo Kota Surabaya, pada tanggal 25 Maret
2023 telah meninggal dunia di Surabaya, sesuai Kutipan Akta Kematian Nomor : 3578-KM-10042023-
0095 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya tertanggal 10
April 2023. Sebelumnya telah menikah dengan M. SUDIYONI,.SIP Sesuai Surat Nikah Nomor :
344/6/VIII/1977 tanggal 04 Agustus 1977 yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan Magetan Kabupaten
Magetan tertanggal 04 Agustus 1977. dan dari perkawinan tersebut telah dikaruniai 3 (tiga) orang anak
yaitu:

1. Nama 7. : NURIN ARDIANA (Anak ke-1)

Tempat/Tanggal lahir : Surabaya, 12-03-1978
NIK : 3578095203780002
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Tehnik Sipil Blok M-10, Surabaya
2. Nama 8. : TIANIKA RATNANINGSIH, ST (Anak ke-2)
Tempat/Tanggal lahir : Sidoarjo, 24-09-1981
NIK : 3578096409810001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rungkut Asri Timur 7/14, Surabaya
3. Nama 9. : YEKTI WIRANI, ST (Anak ke-3)
Tempat/Tanggal lahir : Surabaya, 24-09-1986
NIK : 3578096409860001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. KH.M.USMAN CGR KAV. A No. 4, Depok

Demikian kami Suami dan 3 (tiga) orang anak yang masih hidup tersebut diatas adalah benar
selaku Ahli Waris dari Almarhumah ENDANG PURWANTI S,MT.IR tidak ada lagi Ahli Waris selain
kami. Apabila dikemudian hari terdapat keterangan kami yang tidak benar, maka kami siap dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan Camat dan/atau Lurah.

Surabaya,
Saksi-saksi : Kami Para Ahli Waris :
1. Kunjung Wahyudi : 1. M. SUDIYONI,.SIP :
Alamat : Perum ITS Jl. Teknik
2. NURIN ARDIANA :
Sipil Blok M-4 A, Surabaya
2. Tutik Nurhidayati,S.SI,M.SI : 3. TIANIKA RATNANINGSIH, ST :
Alamat : Perum ITS Jl. Teknik
4. YEKTI WIRANI, ST :
Sipil Blok M-4 A, Surabaya

Ketua RW 007 Ketua RT 002 RW 007

Kelurahan Keputih Kelurahan Keputih
 Surabaya,
Kepada Yth. Lurah Keputih
Kecamatan Sukolilo
Hal : Permohonan Pelayanan Surat di-
Keterangan Ahli Waris SURABAYA

Bersama ini kami Ahli Waris dari Almarhum ENDANG PURWANTI S,MT.IR permohonan
pelayanan Surat Keterangan Ahli Waris. Guna memenuhi persyaratan yang telah ditentukan,
sebagai data pendukung, kami lampirkan sebagai berikut:

1. Fotokopi KTP/Kartu Keluarga/data kependudukan Pewaris lainnya;

2. Fotokopi Akta Kematian Pewaris;
3. Fotokopi Akta Kematian Ahli Waris apabila terdapat Ahli Waris yang meninggal dunia;
4. Fotokopi buku nikah Pewaris;
5. Fotokopi Akta Kelahiran Ahli Waris;
6. Fotokopi KTP Ahli Waris;
7. Fotokopi Kartu Keluarga Ahli Waris;
8. Fotokopi KTP para saksi;
9. Surat pengantar dari Ketua RT dengan diketahui oleh Ketua RW; dan
10.Surat pernyataan para Ahli Waris yang menyatakan sebagai Ahli Waris dan
ditandatangani oleh para Ahli Waris dan 2 (dua) orang saksi serta dibubuhi meterai.

Demikian permohonan ini kami sampaikan agar diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku,
apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka kami sanggup dituntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan Lurah dan Camat.

Pemohon,
1. M. SUDIYONI,.SIP :
2. NURIN ARDIANA :
3. TIANIKA RATNANINGSIH, ST :
4. YEKTI WIRANI, ST :
 DAFTAR HADIR
SIDANG WARIS Almarhum ENDANG PURWANTI S,MT.IR
JL. TEHNIK SIPIL BLOK M-10 RT 002 RW 007
Kelurahan Keputih Kecamatan Sukolilo

NAMA SEBAGAI TANDA TANGAN

1. M. SUDIYONI,.SIP Suami 1. …………..

2. NURIN ARDIANA Anak 2. …………..

3. TIANIKA RATNANINGSIH, ST Anak 3. …………

4. YEKTI WIRANI, ST Anak 4. …………..

5. RIYANTO Saksi I 5. …..……....

5. WAHYU HIDAYAT, S.E Saksi II 6. …………..

7. Kecamatan 7. ….………..
Sukolilo

Surabaya,
Mengetahui,
Lurah Keputih

A.F. FAJAR FEBRIANSYAH, S.H.

Penata Tingkat I
NIP.198202162006041012
 DOKUMENTASI
SIDANG WARIS Almarhum DULLADJI.H,DRS
JL. A.R. HAKIM NO. 8 RT 004 RW 001
Kelurahan Keputih Kecamatan Sukolilo

Pengarahan SKAW Istri

Anak ke 1 Anak ke 3

Saksi 1 Saksi 2

Saksi dari Kecamatan Lurah Keputih

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Ahli waris 1
1. Nama : M. SUDIYONI,.SIP
NIK : 3578090708510003
Alamat : Jl. Tehnik Sipil Blok M-10, Surabaya
Ahli Waris 2
2. Nama : NURIN ARDIANA
NIK : 3578095203780002
Alamat : Jl. Tehnik Sipil Blok M-10, Surabaya
Ahli Waris 3
3. Nama : TIANIKA RATNANINGSIH, ST
NIK : 3578096409810001
Alamat : Rungkut Asri Timur 7/14, Surabaya
Ahli Waris 4
4. Nama : YEKTI WIRANI, ST
NIK : 3578096409860001
Alamat : Jl. KH.M.USMAN CGR KAV. A No. 4, Depok

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa semua dokumen kelengkapan

permohonan pengajuan Surat Keterangan Ahli Waris benar adanya dan menjadi tanggung
jawab permohon Surat Keterangan Ahli Waris atas nama Almarhumah ENDANG PURWANTI
S,MT.IR yang bertempat tinggal terakhir di JL. TEHNIK SIPIL BLOK M-10 RT 002 RW 007
Kelurahan Keputih Kecamatan Sukolilo Kota Surabaya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, dan Surat ini untuk keperluan mengurus Surat Keterangan Ahli
Waris Almarhumah ENDANG PURWANTI S,MT.IR .

Surabaya, ………………….

Kami Para Ahli Waris :

1. M. SUDIYONI,.SIP :
2. NURIN ARDIANA :
3. TIANIKA RATNANINGSIH, ST :
4. YEKTI WIRANI, ST :