Kepada Yth.

Kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten Mojokerto

Di Mojokerto

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ANI WIDIYANTI

No. KTP : 3516164204870001

Alamat : Dsn. Mojogeneng RT 003 RW 004 Mojolebak Jetis

Sebagai : Putri kedua Almarhumah CHOLIFAH

Dengan ini mengajukan permohonan pembatalan haji atas nama Ibu CHOLIFAH,
dikarenakan meninggal dunia. Berikut adalah data Almarhumah:

Nama : CHOLIFAH

No. KTP : 3516165206640003

Alamat : Kedung Klinter RT 03 RW 02 Canggu Jetis Mojokerto

No. Porsi : 1300598459

Bersama ini juga saya lampirkan berkas-berkas sebagai berikut:

1. Surat Keterangan Kematian

2. Surat Keterangan Waris
3. Surat Keterangan Kuasa Waris
4. Fotokopi KTP Ahli Waris
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Ahli Waris
6. Bukti Asli dan Fotokopi Setoran Awal KBIH
7. SPPH asli dan fotokopi
8. Fotokopi buku tabungan ahli waris (yang masih aktif)

Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya

ucapkan terima kasih.

Mojokerto. 06 April 2018

ANI WIDIYANTI
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami para Ahli Waris dari AlmarhumahCHOLIFAH
adalah sebagai berikut:

1. Nama : SUWONDO
Tempat, Tanggal Lahir : Mojokerto, 14 Februari 1958
Alamat : Kedung Klinter RT 03 RW 02 Canggu Jetis Mojokerto
2. Nama : DIYAN SISWANTO
Tempat, Tanggal Lahir : Mojokerto, 16 September 1983
Alamat : Kedung Klinter RT 03 RW 02 Canggu Jetis Mojokerto
3. Nama : WENI WEDIAN NINGSIH
Tempat, Tanggal Lahir : Mojokerto, 09 Oktober 1998
Alamat : Kedung Klinter RT 03 RW 02 Canggu Jetis Mojokerto

Dengan ini memberi kuasa kepada:

1. Nama : ANI WIDIYANTI

Tempat, Tanggal Lahir : Mojokerto, 02 April 1987
Alamat : Dsn. Mojogeneng RT 003 RW 004 Mojolebak Jetis

Untuk melakukan Pengajuan, Penanda Tanganan, dan Pencairan Uang Setoran BPIH
(Biaya Penyelenggaraan Ibadah Haji) di Kantor Kementerian Agama Kabupaten Mojokerto
dan Bank Syariah Mandiri KCP Mojokerto

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 06 April 2018
Yang Memberi Kuasa : Yang diberi Kuasa:

1. SUWONDO

2. DIYAN SISWANTO

3. WENI WEDIAN NINGSIH ANI WIDIYANTI

Mengetahui,
Kepala Desa Canggu

SUTJIPTO
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUTJIPTO
Jabatan : Kepala Desa Canggu, Kecamatan Jetis, Kabupaten Mojokerto
Alamat : Jl. Raya Jetis, Canggu, Kecamatan Jetis, Kabupaten Mojokerto
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Almarhum CHOLIFAH yang bertempat
tinggal terakhir di Dusun Kedung Klinter RT 003 RW 002 Desa Canggu Kecamatan Jetis
Kabupaten Mojokerto telah meninggal dunia pada Hari Minggu Tanggal 28 Januari 2018
Pukul 19.45. Dari hasi perkawinan dengan suaminya bernama SUWONDO, Almarhumah
mempunyai 3( tiga) orang anak, yaitu:
1. Nama : DIYAN SISWANTO
Tempat, Tanggal Lahir : Mojokerto, 16 September 1983
Alamat : Kedung Klinter RT 03 RW 02 Canggu Jetis Mojokerto
2. Nama : ANI WIDIYANTI
Tempat, Tanggal Lahir : Mojokerto, 02 April 1987
Alamat : Dsn. Mojogeneng RT 003 RW 004 Mojolebak Jetis
3. Nama : WENI WEDIAN NINGSIH
Tempat, Tanggal Lahir : Mojokerto, 09 Oktober 1998
Alamat : Kedung Klinter RT 03 RW 02 Canggu Jetis Mojokerto
Dengan demikian ahli waris yang bersangkutan seluruhnya berjumlah 3 (tiga) orang
anak. Selain 3 (orang) anak tersebut tidak ada ahliwaris yang lain.Surat keterangan ahli waris
ini dibuat khusus untuk proses pengambilan uang setoran BPIH ( Biaya Penyelenggaraan
Ibadah Haji).
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto 06 April 2018
Saksi- saksi: Ahli Waris Almarhumah Cholifah:
1. 1. Diyan Siswanto

2. 2. Ani Widiyanti

3. 3. Weni Wedian Ningsih

Tanggal : ..................................
Nomor : ..................................
Mengetahui. Disaksikan dan dibenarkan oleh:
CAMAT- JETIS Kepala Desa Canggu

Drs. MOKH MALIK, MM SUTJIPTO

NIP : 19660914 199503 1 004
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK AHLI WARIS/ KUASA
WARIS

Saya yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama : ANI WIDIYANTI

Tempat / Tgl lahir : Mojokerto, 02 April 1987

No. KTP : 3516164204870001

Alamat : Dsn. Mojogeneng RT 003 RW 004 Mojolebak Jetis

Sebagai : Putri kedua Almarhumah CHOLIFAH

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Ahli Waris dari : CHOLIFAH

No. KTP : 3516165206640003

No. Porsi : 1300598459

Alamat : Kedung Klinter RT 03 RW 02 Canggu Jetis Mojokerto

Menyatakan bahwa saya selaku ahli waris /Kuasa waris bertanggung jawab atas
kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengembalian setoran awal biaya
perjalanan ibadah haji (BPIH), yang telah sesuai dengan dengan persyaratan dan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukannya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung
jawab dan diberikan sanksi secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mojokerto, 06 April 2018

Yang Membuat Pernyataan

ANI WIDIYANTI