LEPTOSPIROSIS

OLEH:
BARLI AKBAR RAMADHAN
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Umur : 36 Tahun
Alamat : Jln. Duku Desa Wonoasih
Pekerjaan : Petani
No. RM: 620392
MRS : 15 Februari 2017
KRS : 18 Februari 2017
 ANAMNESA

Keluhan Utama:
Mual

RPS:
Pasien datang ke UGD pada tanggal 15 Februari 2017 dengan keluhan mual
sejak 6 hari yang lalu, mual disertai muntah setelah makan, muntah terakhir
sebanyak 3x keluar makanan, nafsu makan menurun, demam naik turun
kurang lebih 4 hari, badan terasa pegal-pegal, kaki sempat kaku sampai tidak
bisa jalan, nyeri pada kedua betis, BAB terakhir keras dan berwarna hitam
namun tidak ada darah dan lendir, BAK pekat seperti air teh, pusing cekot-
cekot mendadak
RPD: R. SOSIAL:
Sebelumnya tidak pernah mengalami Setiap hari pasien berada di sawah,
seperti ini, HT (-), DM (-) pasien sering minum kopi setiap hari
R. Keluarga: R. Alergi:
Dalam keluarga tidak ada yang sakit Tidak memiliki alergi obat dan
seperti ini makanan
R. Pengobatan:
Pasien sebelumnya minum obat sakit
kepala (nama lupa)
 STATUS GENERALIS
KU: Pasien Tampak Lemah Kepala/Leher:
Kesadaran: Compos Mentis Kepala : Normosefal
TD: 115/72 mmHg Mata : Anemis (+), Ikterus (+), Pupil Isokor
Nadi: 89x/menit Hidung : Pch (-)
Suhu: 36,9C Telinga : dbn
RR: 24x/menit Mulut : Tampak Kering, Sianosis (-)
Leher : Simetris, Pembesaran Tiroid (-),
Pembesaran KGB (-), Deviasi Trakhea (-)

Thoraks:
PARU
Inspeksi : Simetris, Jejas (-), Retraksi (-), Gerak Napas Tertinggal (-)
Palpasi : Gerak dinding dada simetris, Fremitus vokal paru ka/ki simetris,
Fremitus raba ka/ki simetris
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

JANTUNG
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis (-), Jejas (-)
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi: S1 dan S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen: Ekstremitas:
Inspeksi : Perut tampak datar, jejas (-) Akral Hangat + +
Auskultasi: Bising Usus (+) + + - CRT <2 detik
Palpasi : Supel, Nyeri tekan + +
+ + - Odem (-)
Hepar & Lien tidak teraba Nyeri tekan M. Gastrocnemius
Perkusi : Timpani - - -

Pemeriksaan Laboratorium:
Hb 10.8
Leukosit 16.200
Trombosit 78.000
HbSAg Negatif
 TEMPORARY PROBLEM LIST

Pusing cekot2
Mual
Muntah
Demam
Nafsu Makan menurun
Badan pegal2
BAB keras warna hitam
BAK pekat seperti teh
Kaki sempat kaku
Nyeri pada kedua betis
Nyeri tekan epigastrium, hipokondrium kanan, lumbal kanan & umbilicus
Nyeri leher
Ikterus
Hb 10.8
Leukosit 16.200
Trombosit 78.000
 PERMANENT INITIAL ASSESMENT PLANNING
PROBLEM LIST

Mual, Muntah, Pusing Suspek Leptospirosis DD Dx:

-LFT
cekot2, Demam, Nafsu DHF -Billirubin D/T
makan menurun, Badan -RFT
pegal2, Nyeri leher, BAK -UL
seperti teh, nyeri pada -HAV
-Ig M anti dengue
kedua betis, kaki sempat Tx:
kaku, nyeri perut, ikterus, -Inf. RL 20 tpm
leukosit 16.200, trombosit -Inj. Omeprazole 2x1
-Inj, Ondansetron 2x1
78.000. -Inj. Gitas 2x1
-Inf. Sanmol 3x1
-Tab. Neurodex 2x1
-Tab. Amoxycilin 3x1
Mx:
-Gejala klinis
-TTV
Ex:
-Tirah Baring
PERMANENT PROBLEM INITIAL ASSESMENT PLANNING
LIST

Anemis Anemia Hipokromik Dx:

Hb 10.8 Mikrositik -ADT
MCV 54.6 -SI/TIBC
MCH 20.8 Tx:
MCHC 38.0 -Tab. Nonemi 2x1
Mx:
-Gejala klinis
-TTV
Ex:
-Istirahat cukup
 FOLLOW UP PASIEN

KAMIS, 16 FEBRUARI 2017

S:
Pasien mengeluh pusing cekot2, sedikit mual tapi tidak muntah, makan masih sedikit,
sedikit nyeri perut, badan masih pegal2, betis masih nyeri, kencing masih seperti teh.

O:
KU: Cukup Kesadaran: CM
TD: 100/60
Nadi: 82 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 36.6C
Kepala : A(+)/I(+)/C(-)/D(-)
Leher : dbn
Thorak : Simetris, Retraksi (-)
Cor: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), Gallop (-)
Pul: Ves+/+, Rh-/-, Wh-/-
Abdomen : Simetris, Supel, BU (+), Timpani, Nyeri tekan (+)
Eks: Akral hangat, CRT <2 detik, odem (-)
PEMERIKSAAN LAB. 16 FEBRUARI 2017
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
DARAH LENGKAP
Eritrosit 5.2 L:4.5-6.5 P:3-6 jt/cmm
Hemoglobin 10.7 L:13-18 P:12-16 g/dl
Leukosit 17.390 4000-11.000/cmm
Hematokrit 28 L:40-50 P:35-47%
Trombosit 84.000 150.000-450.000
FUNGSI HATI (LFT)
Alkali Fosfatase 262 60-170 U/I
Bilirubin Direct 3.7 < 0.5 mg/dl
Bilirubin Total 5.15 < 1 mg/dl
SGOT 23 < 31 U/I
SGPT 30 < 31 U/I
FUNGSI GINJAL (RFT)
BUN 35.5 10-20 mg/dl
KREATININ 2 0.5-1.7 mg/dl
UA 6.8
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
PARATYPHI A Negatif Negatif
PARATYPHI B Negatif Negatif
TYPHI H Negatif Negatif
TYPHI O negatif Negatif
Gula Acak (Sewaktu) 153 < 140 mg/dl
A:
Suspek Leptospirosis + Anemia Hipokromik Mikrositik
P:
Dx: DL, UL, MAT
Tx:
-Inf. RL 20 tpm
-Inf. Sanmol 3x1 k/p
-Inj. Gitas 2x1
-Inj. Omeprazole 2x1
-Inj. Ondansetron 2x1
-Tab. Neurodex 2x1
-Tab. Nonemi 2x1
-Tab. Amoxycillin 3x1
Mx: Gejala Klinis & TTV
Ex: Tirah Baring
JUMAT, 17 FEBRUARI 2017

S:
Pusing cekot2 sudah berkurang, sudah tidak mual, nafsu makan sedikit membaik, nyeri
perut berkurang, badan masih sedikit pegal2, nyeri betis sudah berkurang, kencing
sudah tidak terlalu pekat.

O:
KU: Cukup Kesadaran: Cm
TD: 110/70
Nadi: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 36.5C
Kepala : A(+)/I(+)/C(-)/D(-)
Leher : dbn
Thorax :Simetris, retraksi (-)
Cor: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Pul: Ves+/+, Rh-/-, Wh-/-
Abdomen : Simetris, Supel, BU (+), timpani, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, odem (-)
PEMERIKSAAN LAB. 17 FEBRUARI 2017

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Albumin (+) Negatif
Bilirubin (-) Negatif
Ephitel 10-15 0-1/LP
Eritrosit Banyak 0-1/LP
Kristal (-) Negatif
Lain-lain Blood (+) Negatif
Leukosit 8-10 0-1/LP
Reduksi (-) Negatif
Silinder (-) Negatif
Urobilin (-) Negatif
A:
Suspek Leptospirosis + Anemia Hipokromik Mikrositik
P:
Dx: MAT, DL
Tx:
-Inf. RL 20 tpm
-Inj. Omeprazole 2x1
-Inj. Gitas 2x1
-Tab. Neurodex 2x1
-Tab. Nonemi 2x1
-Tab. Amoxycillin 3x1
Mx: Gejala Klinis & TTV
Ex: Tirah baring
SABTU, 18 FEBRUARI 2017

S:
Pasien mengatakan tidak ada keluhan
O:
KU: Cukup Kesadaran: CM
TD: 110/70
Nadi: 80x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36,6C
Kepala : A(+)/I(+)/C(-)/D(-)
Thorak : Simetris, retraksi (-)
Cor: S1S2 tunggal reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pul: Ves+/+, Rh-/-, Wh -/-
Abdomen :Simetris, BU (+), Supel, Nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT <2 detik, odem (-)
PEMERIKSAAN LAB. 18 FEBRUARI 2017

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Eritrosit 3.7 L:4.5-6.5 P:3-6 jt/cmm

Hemoglobin 9.6 L:13-18 P:12-16 g/dl

Leukosit 10.500 4000-11.000/cmm

Hematokrit 25 L:40-50 P:35-47%

Trombosit 153.000 150.000-450.000

A:
Suspek Leptospirosis + Anemia Hipokromik Mikrositik
P:
Dx: MAT, DL
Tx:
-Inf. RL 20 tpm
-Inj. Omeprazole 2x1
-Tab. Neurodex 2x1
-Tab. Nonemi 2x1
-Tab. Amoxycillin 3x1
Mx: Gejala Klinis & TTV
Ex: Istirahat cukup
 FAINE SCORE

A. Apakah Penderita ? Jawab Nilai

Sakit Kepala Mendadak Ya 2
Conjunctival Suffusion Ya 4
Demam Ya 2
Demam > 38C Tidak 0
Meningismus Tidak 0
Meningismus, Nyeri otot, Conjunctival Tidak 0
Suffusion bersamaan
Ikterik Ya 1
Albuminuria atau Azotemia Ya 2
B. Faktor-faktor Epidemiologik Jawab Nilai
Riwayat kontak dengan binatang Ya 10
pembawa leptospirosis, pergi ke
hutan, rekreasi, tempat kerja, diduga
atau diketahui kontak dengan air yang
terkontaminasi
 Dari hasil penghitungan Skor
Faine dimana A(11) + B(10) = 21.
Dari hasil tersebut dapat
disimpulkan bahwa pasien
tersebut terdiagnosa Sugestive
Leptospirosis.
 DEFINISI
Leptospirosis adalah suatu
penyakit zoonosis yang
disebabkan oleh patogen
spirochaeta, genus Leptospira.
 ETIOLOGI

Leptospirosis disebabkan oleh genus

leptospira, famili troponemataceae, suatu
mikroorganisme spirochaeta.
 PENULARAN

LANGSUNG TIDAK LANGSUNG

-Darah -Genangan air

-Urin -Sungai
-Cairan Tubuh lain -Danau
yg mengandung -Selokan saluran
kuman leptospira air
-Lumpur

Infeksi tersebut terjadi apabila terdapat luka

atau erosi pada kulit atau selaput lendir atau
terpapar lama pada genangan air yang
terkontaminasi terhadap kulit yang utuh
Kelompok pekerjaan yang beresiko tinggi terinfeksi leptospirosis
antara lain pekerja di sawah, pertanian, perkebunan, peternakan,
pekerja tambang, tentara, pembersih selokan, dll.
 GAMBARAN KLINIS

-Gejala awal, sakit kepala biasanya di forntal

-Nyeri pada otot yang hebat, terutama paha, betis dan pinggang disertai nyeri tekan
-Hiperestesi kulit
-Demam tinggi yang disertai menggigil
-Mual
-Muntah
-Diare
-Ikterus
-Bradikardi relatif
-Conjunctiva Suffusion
-Fotofobia
-Urtikaria
-Kadang dijumpai Hepatomegali dan Splenomegali
-Trombositopeni
-Proteinuri
-dll.
 KRITERIA DIAGNOSIS LEPTOSPIROSIS FAINE
A. Apakah Penderita ? Jawab Nilai
Sakit Kepala Mendadak Ya/Tidak 2/0
Conjunctival Suffusion Ya/Tidak 4/0
Demam Ya/Tidak 2/0
Demam > 38C Ya/Tidak 2/0
Meningismus Ya/Tidak 4/0
Meningismus, Nyeri otot, Conjunctival Ya/Tidak 10/0
Suffusion bersamaan
Ikterik Ya/Tidak 1/0
Albuminuria atau Azotemia Ya/Tidak 2/0
B. Faktor-faktor Epidemiologik Jawab Nilai
Riwayat kontak dengan binatang Ya/Tidak 10/0
pembawa leptospirosis, pergi ke
hutan, rekreasi, tempat kerja, diduga
atau diketahui kontak dengan air yang
terkontaminasi
C. Hasil Lab. Pemeriksaan Serologik

Serologik(+) dan Daerah Endemik

Serologik (+) titer rendah Ya/Tidak 2/0

Serum tunggal (+) titer tinggi Ya/Tidak 10/0

Serum sepasang (+) titer meningkat Ya/Tidak 25/0

Serologik (+) dan bukan daerah endemik

Serum tunggal (+) titer rendah Ya/Tidak 5/0

Serum tunggal (+) titer tinggi Ya/Tidak 15/0

Serum Sepasang (+) titer meningkat Ya/Tidak 25/0

Berdasarkan kriteria diatas, leptospirosis dapat ditegakkan jika:

Presumtive leptospirosis, bila A atau A+B >26 atau A+B+C >25
Sugestive leptospirosis, bila A+B antara 20-25
 KOMPLIKASI

-Gagal Ginjal Akut

-Gagal Hepar Akut
-Gangguan Respirasi & Perdarahan Paru
-Gangguan Kardiovaskular
-Pankreatitis akut

PENATALAKSANAAN

Leptospirosis terjadi secara sporadik, pada umumnya bersifat self-

limited disease dan sulit dikonfirmasi pada awal infeksi. Pengobatan
harus dimulai segera pada fase awal penyakit.
 KESIMPULAN

Pada laporan kasus ini, berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang dan penghitungan Faine Score, pasien ini didiagnosis
Sugestive Leptospira. Namun, untuk lebih memastikan lagi seharusnya
dilakukan uji serologi, namun karna keterbatasan sarana, pada kasus ini tidak
dilakukan uji serologi