Bojonegoro, 21 Maret 2022

Hal : Permohonan Pelimpahan Porsi

Kepada
Kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten
Bojonegoro
Di
Bojonegoro

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris (anak kandung) :

Nama : M. JAZUHLI ILHAM MA’RUF

TTL : Bojonegoro, 07 April 2001
Alamat : Desa Mlaten Rt.014 Rw.002 Kecamatan Kalitidu Kabupten Bojonegoro
Hubungan : Anak Kandung

Adalah ahli waris calon jamaah haji atas nama :

Nama : KARJANI
TTL : Bojonegoro, 07 Juni 1976
Alamat : Desa Mlaten Rt.014 Rw.002 Kecamatan Kalitidu Kabupten Bojonegoro
Nomor Porsi :

Dengan ini saya mengajukan permohonan pelimpahan porsi atas nama tersebut diatas , untuk kelengkapan permohonan ini
saya lampirkan :

1. Salinan Akte Kematian

2. Asli Bukti Setoran Asli BPIH
3. Asli Surat Keterangan Ahli Waris
4. Asli Kuasa Penunjukan pelimpahan porsi
5. Asli Surat Pertanggungjawaban Mutlak
6. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) Kartu Tanda Penduduk (E-KTP) Akte Kelahiran /Surat Nikah/Ijasah ahli waris
7. Foto Copy Rekening

Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terimaksih.

M. JAZUHLI ILHAM MA’RUF

 FORMAT LAMPIRAN
SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI
JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI ERNAWATI
Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 05 Februari 1978
Alamat : Desa Mlaten Rt.014 Rw.002 Kecamatan Kalitidu Kabupten Bojonegoro
Status Keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia : Istri
2. Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MELATI DWI NURLAILI
Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 09 Juli 2013
Alamat : Desa Mlaten Rt.014 Rw.002 Kecamatan Kalitidu Kabupten Bojonegoro
Status Keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia : Anak Kandung (Kedua)
Dengan ini secara bersama- sama memberi kuasa kepada :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M. JAZUHLI ILHAM MA’RUF
Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 07 April 2001
Alamat : Desa Mlaten Rt.014 Rw.002 Kecamatan Kalitidu Kabupten Bojonegoro
Status Keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia : Anak Kandung (Pertama)
Nama Ayah : KARJANI
Selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa

Untuk menerima pelimpahan nomor porsi Jemaah haji meninggal dunia atas nama karjani nomor porsi ………….. dan
menggantikn keberangkatan ibadah haji tahun ……H/ …..M atau tahun berikutnya.
Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain yang diperlukan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bojonegoro, 21 Maret 2022

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Anak Pertama 1. SRI ERNAWATI ………………………..

2. MELATI DWI NURLAILI ……………………..

M. JAZUHLI ILHAM MA’RUF
Ketua RT 014 Ketua RW 002

Mengetahui
Kepala Desa Mlaten
…………………………… ………………………………

……………………..

CAMAT KALITIDU

…………………………......
 .

FORMAT LAMPIRAN
SURAT PERTANYATAANN TANGGUNGJAWABAN MUTLAK
PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSIJEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. JAZUHLI ILHAM MA’RUF
Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 07 April 2001
Alamat : Desa Mlaten Rt.014 Rw.002 Kecamatan Kalitidu Kabupten Bojonegoro
Jenis Kelamin : laki-laki

Bertanggungjawab atas pelimpahan nomo porsi Jemaah haji regular yang meninggal dunia atas nama karjani sesuai dengan
surat kuasa yang telah dibrikan oleh pemberi kuasa.
Apabila dikemudian hari ditemukanya data yang tidak benar atau timbul gugatan atas kuasa penerima pelimpahan nomor
porsi Jemaah haji meninggal dunia, maka saya sipa bertanggungjawab secara administratif dan / atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa da paksaan dari pihak manapun.

Bojonegoro, 21 Maret 2022

KEPALA DESA MLATEN Yang membuat pernyataan

………………………….. M. JAZUHLI ILHAM MA’RUF

Mengetahui
CAMAT KALITIDU

………………………….