PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN BOJONEGORO
KELURAHAN BANJAREJO
JL. SERMA KUSMAN GG. BALAI NO. 05
BOJONEGORO

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 581/ 1088 /412.51.1.11 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Banjarejo Kecamatan Bojonegoro
menerangkan dengan sebenarnya bahwa,

Nama : M. SUPARTONO
NIK : 3522143101940001
Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 31 Januari 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Masjid Gg. Sogi II RT 018 RW 003
Kel. Banjarejo Kec/Kab. Bojonegoro
Keterangan : Data sesuai dengan KTP Lama (Non Elektronik)
-------------------------------------------------- DAN ---------------------------------------------------------

Nama : MOCH. SUPARTONO

NIK : 3522143101940001
Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 31 Januari 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Masjid Gg. Sogi II RT 018 RW 003
Kel. Banjarejo Kec/Kab. Bojonegoro
Keterangan : Data sesuai dengan E-KTP

Keterangan Lain : Bahwa orang tersebut benar-benar warga Kelurahan Banjarejo

Kecamatan Bojonegoro Kabupaten Bojonegoro, dan orang tersebut di
atas benar-benar Satu Nama (satu orang yang sama) atau Tunggal
Data Kependudukan, ada perbedaan Nama di KTP Lama dan E-KTP.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 16 Oktober 2023

LURAH BANJAREJO

DWI ENDANG MURTIATI, S.H.

Penata Tk. I
NIP. 19641009 199003 2 005