SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PUPUT ISMIKARDA

Tempat/ tanggal lahir : Jakarta, 18-01-1979
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sindurjan, RT 001 RW 005, Kelurahan Sindurjan,
Kecamatan Purworejo, Kabupaten Purworejo
No KTP : 3306061801790008

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya,dengan penuh etika baik dan kejujuran
bahwa Saya adalah Pembeli sebidang tanah darat dan bangunan/sawah dari pemegang Hak/ Penjual yaitu :

Nama : TEGUH SRIYATNO

Tempat/ tanggal lahir : Purworejo, 30-01-1963
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Cangkreplor, RT 004 RW 002, Kelurahan Cangkreplor,
Kecamatan Purworejo, Kabupaten Purworejo
No.KTP : 3306063001630001

Dan telah melakukan transaksi tanah atas Letter C No. 290/Cangkreplor, yang terletak di Kelurahan
Cangkreplor, Kecamatan Purworejo, Kabupaten Purworejo, tercatat atas nama TEGUH SRIYATNO, dengan luas
tanah 539 M² (lima ratus tiga puluh sembilan meter persegi), Pada tanggal 26 Januari 2021, Dengan Harga riil
transaksi adalah Rp.161.700.000 (seratus enam puluh satu juta tujuh ratus ribu rupiah).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar sehat jasmani dan rohani serta tanpa
paksaan dari pihak manapun juga di kuatkan oleh dua (2) orang saksi. Jika saya melakukan kebohongan dan
memberi keterangan yang tidak benar, saya sanggup di tuntut secara pidana sesuai dengan pasal 32 ayat 1 dan
2 Perda No.19 tahun 2010 Tentang BPHTB.

Purworejo,

Saksi-saksi Saya yang menyatakan

1. ( ) ( PUPUT ISMIKARDA)

2. ( )

Mengetahui,
Notaris / PPAT
di Kabupaten Purworejo

PIKKO BAYU MARDADI, SH. MKn.

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RACHMAD SANTOSO

Tempat/ tanggal lahir : Purworejo, 28-07-1980
Pekerjaan : Karyawan BUMD
Alamat : Brintik XI, RT 006 RW 023, Desa Sidokarto,
Kecamatan Godean, Kabupaten Sleman
No KTP : 3306062807800002

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya,dengan penuh etika baik dan kejujuran
bahwa Saya adalah Pembeli sebidang tanah darat dan bangunan/sawah dari pemegang Hak/ Penjual yaitu :

Nama : TEGUH SRIYATNO

Tempat/ tanggal lahir : Purworejo, 30-01-1963
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Cangkreplor, RT 004 RW 002, Kelurahan Cangkreplor,
Kecamatan Purworejo, Kabupaten Purworejo
No.KTP : 3306063001630001

Dan telah melakukan transaksi tanah atas Letter C No. 290/Cangkreplor, yang terletak di Kelurahan
Cangkreplor, Kecamatan Purworejo, Kabupaten Purworejo, tercatat atas nama TEGUH SRIYATNO, dengan luas
tanah 400 M² (empat ratus meter persegi), Pada tanggal 26 Januari 2021, Dengan Harga riil transaksi adalah
Rp.120.000.000 (seratus dua puluh juta rupiah).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar sehat jasmani dan rohani serta tanpa
paksaan dari pihak manapun juga di kuatkan oleh dua (2) orang saksi. Jika saya melakukan kebohongan dan
memberi keterangan yang tidak benar, saya sanggup di tuntut secara pidana sesuai dengan pasal 32 ayat 1 dan
2 Perda No.19 tahun 2010 Tentang BPHTB.

Purworejo,

Saksi-saksi Saya yang menyatakan

1. ( ) ( RACHMAD SANTOSO)

2. ( )

Mengetahui,
Notaris / PPAT
di Kabupaten Purworejo

PIKKO BAYU MARDADI, SH. MKn.

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BASKORO MUNJI SAPUTRO

Tempat/ tanggal lahir : Purworejo, 11-03-1996
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Mranti, RT 003 RW 003, Kelurahan Mranti,
Kecamatan Purworejo, Kabupaten Purworejo
No KTP : 3306061103960003

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya,dengan penuh etika baik dan kejujuran
bahwa Saya adalah Pembeli sebidang tanah darat dan bangunan/sawah dari pemegang Hak/ Penjual yaitu :

Nama : TEGUH SRIYATNO

Tempat/ tanggal lahir : Purworejo, 30-01-1963
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Cangkreplor, RT 004 RW 002, Kelurahan Cangkreplor,
Kecamatan Purworejo, Kabupaten Purworejo
No.KTP : 3306063001630001

Dan telah melakukan transaksi tanah atas Letter C No. 290/Cangkreplor, yang terletak di Kelurahan
Cangkreplor, Kecamatan Purworejo, Kabupaten Purworejo, tercatat atas nama TEGUH SRIYATNO, dengan luas
tanah 555 M² (lima ratus lima puluh lima meter persegi), Pada tanggal 26 Januari 2021, Dengan Harga riil
transaksi adalah Rp.166.500.000 (seratus enam puluh enam juta lima ratus ribu rupiah).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar sehat jasmani dan rohani serta tanpa
paksaan dari pihak manapun juga di kuatkan oleh dua (2) orang saksi. Jika saya melakukan kebohongan dan
memberi keterangan yang tidak benar, saya sanggup di tuntut secara pidana sesuai dengan pasal 32 ayat 1 dan
2 Perda No.19 tahun 2010 Tentang BPHTB.

Purworejo,

Saksi-saksi Saya yang menyatakan

1. ( ) ( BASKORO MUNJI SAPUTRO)

2. ( )

Mengetahui,
Notaris / PPAT
di Kabupaten Purworejo

PIKKO BAYU MARDADI, SH. MKn.

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUCI ASTUTI HANDAYANI

Tempat/ tanggal lahir : Purworejo, 17-02-1981
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Brintik XI, RT 006 RW 023, Desa Sidokarto,
Kecamatan Godean, Kabupaten Sleman
No KTP : 3306065702810005

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya,dengan penuh etika baik dan kejujuran
bahwa Saya adalah Pembeli sebidang tanah darat dan bangunan/sawah dari pemegang Hak/ Penjual yaitu :

Nama : TEGUH SRIYATNO

Tempat/ tanggal lahir : Purworejo, 30-01-1963
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Cangkreplor, RT 004 RW 002, Kelurahan Cangkreplor,
Kecamatan Purworejo, Kabupaten Purworejo
No.KTP : 3306063001630001

Dan telah melakukan transaksi tanah atas Letter C No. 290/Cangkreplor, yang terletak di Kelurahan
Cangkreplor, Kecamatan Purworejo, Kabupaten Purworejo, tercatat atas nama TEGUH SRIYATNO, dengan luas
tanah 406 M² (empat ratus enam meter persegi), Pada tanggal 26 Januari 2021, Dengan Harga riil transaksi
adalah Rp.121.800.000 (seratus dua puluh satu juta delapan ratus ribu rupiah).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar sehat jasmani dan rohani serta tanpa
paksaan dari pihak manapun juga di kuatkan oleh dua (2) orang saksi. Jika saya melakukan kebohongan dan
memberi keterangan yang tidak benar, saya sanggup di tuntut secara pidana sesuai dengan pasal 32 ayat 1 dan
2 Perda No.19 tahun 2010 Tentang BPHTB.

Purworejo,

Saksi-saksi Saya yang menyatakan

1. ( ) ( SUCI ASTUTI HANDAYANI)

2. ( )

Mengetahui,
Notaris / PPAT
di Kabupaten Purworejo

PIKKO BAYU MARDADI, SH. MKn.