SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Atas Nama : PURWATI
Alamat : Karanglewas Kidul RT 04 RW 03, Karanglewas

2. Atas Nama : Oktavia Pungky Nuraini

Alamat : Karanglewas Kidul RT 04 RW 03, Karanglewas

3. Atas Nama : Hajrah Merdian Punky Saputri

Alamat : Karanglewas Kidul RT 04 RW 03, Karanglewas

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa sesuai ketentuan hukum yang berlaku
saya adalah ahli waris dari :

Atas Nama : Rakhmat Basuki

Alamat : Karanglewas Kidul RT 04 RW 03, Karanglewas

Yang telah meninggal duania pada tanggal 8 Agustus 2022 sesuai keutipan Akta
Kematian No. 3302 - KM - 11082022-0005.

Selanjutnya bahwa,
- Selain ahli waris diatas, tidak ada ahli waris lain.
- Ahli waris bermaksud untuk mengurus proses pengalihan hak atas rekening tabungan
a/n Rakhmat Basuki di PT. BPR. Artha Mertoyudan Cabang Purwokerto.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, saya bertanggung jawab
secara hukum, baik perdata maupun pidana atas kebenaran dan kelengkapan Surat
Pernyataan ini dan membebaskan PT. BPR. Artha Mertoyudan dari segala tuntutan dari
Pihak manapun berkaitan dengan pencairan dana tersebut diatas.

Purwokerto, 8 September 2022

Yang Menyatakan,

1. PURWATI
Materai
2. Oktavia Pungky Nuraini

3. Hajrah Merdian Punky Saputri

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibwah ini :

1. Nama : Oktavia Pungky Nuraini

Alamat : Karanglewas Kidul RT 04 RW 03, Karanglewas
No. KTP : 3302186110970001

2. Nama : Hajrah Merdian Punky Saputri

Alamat : Karanglewas Kidul RT 04 RW 03, Karanglewas
No. KTP : 3302184303040001

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : PURWATI
Alamat : Karanglewas Kidul RT 04 RW 03, Karanglewas
No. KTP : 3302185403770002

------------------------------------------------Khusus------------------------------------------------

Untuk menerima dana dari PT. BPR Artha Mertoyudan serta memberi tanda terima atas
pencairan segala simpanan atas nama Rakhmat Basuki yang telah meninggal dunia pada
tanggal 8 Agustus 2022 sesuai dengan Surat Kematian 3302-KM-11082022-0005 tanggal
11 Agustus 2022.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
mana mestinya.

Purwokerto, 8 September 2022

Pemberi Kuasa, Penerima Kausa

1. Oktavia Pungky Nuraini (Purwati)

Materai

2. Hahrah Merdian Punky Saputri