SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : PUTERI NASTITI KRISMA
No. KTP : 3174075207860002
Alamat : JL. RAYA MERUYA UTR F-14/12 RT.007/011 KEL. MERUYA UTARA KEC.
KEMBANGAN JAKARTA BARAT – DKI JAKARTA

Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”.

Pemberi kuasa terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :

- bahwa :
Nama : KRISTANTO KIRANA
Tempat tinggal terakhir : VIRGINIA LAGOON BLOK B.2/8 VIII A RT.002/008 KEL. LENGKONG
GUDANG KEC. SERPONG TANGERANG SELATAN –
BANTEN
Tempat dan tanggal lahir : KUDUS, 29 NOVEMBER 1952
telah meninggal dunia pada tanggal 2 MEI 2021 di JAKARTA sebagaimana ternyata dari Akta Kematian nomor
3674-KM-1105 2021-0023 tanggal 11 MEI 2021 yang dikeluarkan oleh DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KOTA TANGERANG SELATAN

Selanjutnya disebut “Pewaris”;

- bahwa berdasarkan Akta keterangan di Notaris Nomor 43 tanggal 03 September 2021 yang menjadi ahli waris
dari Pewaris adalah sebagai berikut :

a. Nama : MARIA THERESIA AMBAR RESMIATI SUTANTYO (dalam Kartu Tanda

Penduduk tertulis AMBAR RESMIATI)
Alamat : VIRGINIA LAGOON BLOK B.2/8 VIII A RT.002/008 KEL. LENGKONG
GUDANG KEC. SERPONG TANGERANG SELATAN – BANTEN
b. Nama : PUTERI NASTITI KRISMA
Alamat : JL. RAYA MERUYA UTR F-14/12 RT.007/011 KEL. MERUYA UTARA KEC.

KEMBANGAN JAKARTA BARAT – DKI JAKARTA

c. Nama : INDRA DHANURENDRA
Alamat : MALIBU VILLAGE JL. CLIFSIDE NO.7 RT.003/004 KEL. CIJANTRA KEC.
PAGEDANGAN
TANGERANG –BANTEN

d. Nama : MEUTIA PARAHITA

Alamat : VIRGINIA LAGOON BLOK B.2/8 VIII A RT.002/008 KEL. LENGKONG
GUDANG KEC. SERPONG TANGERANG SELATAN – BANTEN

- bahwa Pewaris memiliki :

 simpanan berupa Tahapan, BCA Dollar dan Deposito dengan nomor rekening :
4970353289 (Tahapan Gold)
4970708133 (BCA Dollar)
4970370825 (Deposito)
4970918201 (Deposito)
  barang yang disimpan dalam Safe Deposit Box;
 barang lain berupa …………………………….
di PT Bank Central Asia Tbk, Kantor Cabang Utama Bumi Serpong Damai (“BCA”)

Selanjutnya disebut “Harta Peninggalan”.

- bahwa Pemberi Kuasa tidak dapat hadir di BCA untuk mengurus :

 pencairan simpanan Pewaris;
 penerimaan barang yang disimpan dalam Safe Deposit Box atas nama Pewaris;
 penerimaan barang lain atas nama Pewaris berupa ……………………….. dari BCA;

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa tanpa hak subtitusi kepada :

Nama : MARIA THERESIA AMBAR RESMIATI SUTANTYO (dalam Kartu Tanda

Penduduk tertulis AMBAR RESMIATI)

No. KTP. : 3674017010650005
Alamat : VIRGINIA LAGOON BLOK B.2/8 VIII A RT.002/008 KEL. LENGKONG GUDANG
KEC. SERPONG TANGERANG SELATAN – BANTEN

Nama : INDRA DHANURENDRA

No. KTP : 3674011810890004
Alamat : MALIBU VILLAGE JL. CLIFSIDE NO.7 RT.003/004 KEL. CIJANTRA KEC.

PAGEDANGAN TANGERANG – BANTEN

Nama : MEUTIA PARAHITA

No. KTP : 3674015812910002
Alamat : VIRGINIA LAGOON BLOK B.2/8 VIII A RT.002/008 KEL. LENGKONG

GUDANG KEC. SERPONG TANGERANG SELATAN – BANTEN

Selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”

-----------------------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------------------------------

untuk dan atas nama serta sah mewakili Pemberi Kuasa mengurus pencairan simpanan Pewaris dan/atau penerimaan
barang yang disimpan dalam Safe Deposit Box Pewaris dan/atau penerimaan Harta Peninggalan lain dari BCA.

Sehubungan dengan hal tersebut, Penerima Kuasa berhak menghadap pejabat BCA yang berwenang, memberikan atau
meminta keterangan, penjelasan atau segala informasi mengenai atau yang berkaitan dengan Harta Peninggalan,
mengajukan permohonan, menerima Harta Peninggalan, membayar semua hutang-hutang Pewaris kepada BCA (jika
ada), memberikan tanda terima atas penerimaan Harta Peninggalan, membuat dan menandatangani segala surat yang
diperlukan dan tindakan-tindakan lain yang diperlukan guna pelaksanaan kuasa ini.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mesinya.

……………………, ……………..

Pemberi Kuasa : Penerima Kuasa :

Meterai 10 ribu

(…………………………….) (…………………………….)

(…………………………….) (…………………………….)