SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
No. KTP :
Alamat :

Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”.

Pemberi kuasa terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :

 Bahwa :
Nama :
Tempat tinggal terakhir :

Tempat dan tanggal lahir :

Telah meninggal dunia pada tanggal 02 Maret 2021 di Purwakarta
Sebagaimana ternyata dari Akta Kematian / Surat Kematian nomor 474.1/51/III/Pem
Tanggal 08 Maret 2021 yang dikeluarkan oleh Kepala Kelurahan Nagrikidul
Selanjutnya disebut “Pewaris”.

 Bahwa berdasarkan Penetapan Nomor 294/Pdt.P/2021/PA.Pwk , tanggal 01 Juli 2021

Yang menjadi ahli waris dari Pewaris adalah sebagai berikut:

a. Nama : ABU BAKAR HUSEN

Alamat : Jl. Kapten Halim No. 81 Rt. 011 Rw. 008, Kelurahan Nagrikidul, Kecamatan Purwakarta,
Kabupaten Purwakarta, Provinsi Jawa Barat

b. Nama : FATIMAH HUSEN AL IDRUS

Alamat : Gg. Banteng I No. 16 Rt. 001 Rw. 001, Kelurahan Nagrikidul, Kecamatan Purwakarta,
Kabupaten Purwakarta, Provinsi Jawa Barat.

c. Nama : SUSAN AMALIA

Alamat : Oesman Singawinata Blok. B. 3 No. 3 Rt. 011 Rw. 008, Kelurahan Nagrikidul,
Kecamatan Purwakarta, Kabupaten Purwakarta, Provinsi Jawa Barat

 Bahwa Pewaris memiliki:

Simpanan berupa Tabungan dengan nomor rekening 2311647760
Di PT Bank Central Asia Tbk, Kantor Cabang Purwakarta (‘BCA”)

Selanjutnya disebut ‘Harta Peninggalan”

- bahwa Pemberi Kuasa tidak dapat hadir di BCA untuk mengurus :

Pencairan Simpanan Pewaris:
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : FATIMAH HUSEN AL IDRUS

No. KTP : 3214015207630008
Alamat : Gg. Banteng I No. 16 Rt. 001 Rw. 001, Kelurahan Nagrikidul, Kecamatan Purwakarta,
Kabupaten Purwakarta, Provinsi Jawa Barat.
Selanjutnya disebut ‘Penerima Kuasa”

------------------------------------------------------------ K H U S U S ---------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama serta sah mewakili Pemberi Kuasa mengurus pencairan simpanan Pewaris dan/atau
penerima harta peninggalan lain dari BCA.
Sehubungan dengan hal tersebut, Penerima Kuasa berhak menghadap Pejabat BCA yang berwenang, Untuk
mencairkan dana dan ditransferkan ke rekening Nomor 3212281636 atas nama FATIMAH HUSEN AL
IDRUS Bank Central Asia (BCA), memberikan atau meminta keterangan, penjelasan atau segala informasi
mengenai atau yang berkaitan dengan Harta Peninggalan, mengajukan permohonan, menerima Harta
Peninggalan, membayar semua hutang-hutang Pewaris kepada BCA (jika ada), memberikan tanda terima atas
penerimaan Harta Peninggalan, membuat dan menandatangani segala surat yang diperlukan dan tindakan-
tindakan lain yang diperlukan guna pelaksanaan Kuasa ini.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya

Purwakarta, 16 Juli 2021

Pemberi Kuasa : Penerima Kuasa :

(ABU BAKAR HUSEN) (SUSAN AMALIA) (FATIMAH HUSEN AL IDRUS)