SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RUSLI
Nik : 6309070512690003
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Jl. Simpang Empat RT 003 Desa Muara Uya Kecamatan Muara
Uya

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar – benarnya bahawa tidak akan melakukan
perpanjangan pinjaman di “BANK BRI CABANG MUARA UYA” a.n RUSLI dengan jaminan
sertifikat a.n PURNAMA dengan detail dibawah ini:

1. Nama Pemegang HAK : PURNAMA

2. HAK MILIK : No. 42 Desa Muara Uya
3. Surat Ukur/ Uraian Batas : G.S No. 748/1987

Setelah selesai atau lunas pinjaman a.n “RUSLI” akan melakukan pemecahan pada
sertifikat a.n “PURNAMA”, HAK MILIK “No. 42 Desa Muara Uya” Surat Ukur/ Uraian Batas
“G.S No. 748/1987” yang dijadikan jaminan Pada “BANK BRI CABANG MUARA UYA”.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dalam keadaan
pikiran sehat, dan jika saya melanggar surat pernyataan ini, saya siap di tuntut secara hukum
yang berlaku.

Muara Uya, 05 Desember 2022

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Kepala Desa Muara Uya

Matrei 10.000

KASRANI RUSLI

Saksi – Saksi:

1. PAHRIANNOR HIDAYAT (…………………………)

2. ZAINUL ARIFIN
(…………………………)
3. ASNI (…………………………)
 YANG MENYAKSIKAN PERNYATAAN INI :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN