SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUBER H.S

Umur : 50 (Tahun)
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Agama : KRISTEN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaran : INDONESIA
Alamat : TARANTANG, RT/RW. 002/000, Kel.Tarantang , Kec.Mantangai

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah memiliki sebidang tanah
dengan keterangan sebagai berikut:

1. LETAK TANAH
Di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

2. UKURAN TANAH
Panjang : 250 m
Lebar : 200 m
Luas : 500000 m3

3. BATAS-BATAS TANAH
Utara dengan :
Timur dengan :
Selatan dengan :
Barat dengan :

4. PENGUNAAN TANAH : Untuk Kebun

5. REWAYAT TANAH : Warisan Dari RUSALI GUDAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila pernytaan ini tidak benar saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Saksi perbatasan ................, .. ........... .....

1. ....
2. ....
3. ....
Yang Membuat Pernyatan

SAKSI LAIN Mengetahui,

1. Tokoh Masyarakat 2. Mantir Adat 3. Kepala Desa.

.................................. ........................... .................................

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASDI H.S

Umur : 55 (Tahun)
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaran : INDONESIA
Alamat : TARANTANG, RT/RW 006/000, Kel. Tarantang, Kec.Mantangai

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah memiliki sebidang tanah
dengan keterangan sebagai berikut:

1. LETAK TANAH
Di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

2. UKURAN TANAH
Panjang : 250 m
Lebar : 200 m
Luas : 500000 m3

3. BATAS-BATAS TANAH
Utara dengan :
Timur dengan :
Selatan dengan :
Barat dengan :

4. PENGUNAAN TANAH : Untuk Kebun

5. REWAYAT TANAH : Warisan Dari RUSALI GUDAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila pernytaan ini tidak benar saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Saksi perbatasan ................, .. ........... .....

1. ....
2. ....
3. ....
Yang Membuat Pernyatan

SAKSI LAIN Mengetahui,

1. Tokoh Masyarakat 2. Mantir Adat 3. Kepala Desa.

.................................. ........................... .................................

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : USUN KENAN

Umur : 60 (Tahun)
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Agama : KEPERCAYAAN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaran : INDONESIA
Alamat : TARANTANG, RT/RW. 001/000, Kel.Tarantang , Kec.MANTANGAI

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah memiliki sebidang tanah
dengan keterangan sebagai berikut:

1. LETAK TANAH
Di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

2. UKURAN TANAH
Panjang : 250 m
Lebar : 200 m
Luas : 500000 m3

3. BATAS-BATAS TANAH
Utara dengan :
Timur dengan :
Selatan dengan :
Barat dengan :

4. PENGUNAAN TANAH : Untuk Kebun

5. REWAYAT TANAH : Warisan Dari RUSALI GUDAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila pernytaan ini tidak benar saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Saksi perbatasan ................, .. ........... .....

1. ....
2. ....
3. ....
Yang Membuat Pernyatan

SAKSI LAIN Mengetahui,

1. Tokoh Masyarakat 2. Mantir Adat 3. Kepala Desa.

.................................. ........................... .................................

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARIANCE
Umur : 40 (Tahun)
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Agama : KRISTEN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kewarganegaran : INDONESIA
Alamat : JL.KAHAYAN BLOK B, RT/RW. 002/000, Kel. Lamunti Permai ,
Kec. Mantangai

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah memiliki sebidang tanah
dengan keterangan sebagai berikut:

1. LETAK TANAH
Di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

2. UKURAN TANAH
Panjang : 250 m
Lebar : 200 m
Luas : 500000 m3

3. BATAS-BATAS TANAH
Utara dengan :
Timur dengan :
Selatan dengan :
Barat dengan :

4. PENGUNAAN TANAH : Untuk Kebun

5. REWAYAT TANAH : Warisan Dari RUSALI GUDAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila pernytaan ini tidak benar saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Saksi perbatasan ................, .. ........... .....

1. ....
2. ....
3. ....
Yang Membuat Pernyatan

SAKSI LAIN Mengetahui,

1. Tokoh Masyarakat 2. Mantir Adat 3. Kepala Desa.

.................................. ........................... .................................

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIANTO
Umur : 41 (Tahun)
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Agama : KRISTEN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaran : INDONESIA
Alamat : JL.KAHAYAN BLOK B, RT/RW. 002/000, Kel. Lamunti Permai ,
Kec. Mantangai

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah memiliki sebidang tanah
dengan keterangan sebagai berikut:

1. LETAK TANAH
Di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

2. UKURAN TANAH
Panjang : 250 m
Lebar : 200 m
Luas : 500000 m3

3. BATAS-BATAS TANAH
Utara dengan :
Timur dengan :
Selatan dengan :
Barat dengan :

4. PENGUNAAN TANAH : Untuk Kebun

5. REWAYAT TANAH : Warisan Dari RUSALI GUDAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila pernytaan ini tidak benar saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Saksi perbatasan ................, .. ........... .....

1. ....
2. ....
3. ....
Yang Membuat Pernyatan

SAKSI LAIN Mengetahui,

1. Tokoh Masyarakat 2. Mantir Adat 3. Kepala Desa.

.................................. ........................... .................................

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YATER
Umur : 48 (Tahun)
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Agama : KRISTEN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaran : INDONESIA
Alamat : JL. JAGA NYARING, RT/RW. 002/000, Kel. Timpah, Kec.Timpah

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah memiliki sebidang tanah
dengan keterangan sebagai berikut:

1. LETAK TANAH
Di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

2. UKURAN TANAH
Panjang : 250 m
Lebar : 200 m
Luas : 500000 m3

3. BATAS-BATAS TANAH
Utara dengan :
Timur dengan :
Selatan dengan :
Barat dengan :

4. PENGUNAAN TANAH : Untuk Kebun

5. REWAYAT TANAH : Warisan Dari RUSALI GUDAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila pernytaan ini tidak benar saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Saksi perbatasan ................, .. ........... .....

1. ....
2. ....
3. ....
Yang Membuat Pernyatan

SAKSI LAIN Mengetahui,

1. Tokoh Masyarakat 2. Mantir Adat 3. Kepala Desa.

.................................. ........................... .................................

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UYING
Umur : 45 (Tahun)
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Agama : KRISTEN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kewarganegaran : INDONESIA
Alamat : JL. JAGA NYARING, RT/RW. 002/000, Kel. Timpah, Kec.Timpah

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah memiliki sebidang tanah
dengan keterangan sebagai berikut:

1. LETAK TANAH
Di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

2. UKURAN TANAH
Panjang : 250 m
Lebar : 200 m
Luas : 500000 m3

3. BATAS-BATAS TANAH
Utara dengan :
Timur dengan :
Selatan dengan :
Barat dengan :

4. PENGUNAAN TANAH : Untuk Kebun

5. REWAYAT TANAH : Warisan Dari RUSALI GUDAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila pernytaan ini tidak benar saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Saksi perbatasan ................, .. ........... .....

1. ....
2. ....
3. ....
Yang Membuat Pernyatan

SAKSI LAIN Mengetahui,

1. Tokoh Masyarakat 2. Mantir Adat 3. Kepala Desa.

.................................. ........................... .................................

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JENGGU
Umur : 25 (Tahun)
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Agama : KRISTEN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaran : INDONESIA
Alamat : JL. JAGA NYARING, RT/RW. 002/000, Kel. Timpah, Kec.Timpah

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah memiliki sebidang tanah
dengan keterangan sebagai berikut:

1. LETAK TANAH
Di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

2. UKURAN TANAH
Panjang : 250 m
Lebar : 200 m
Luas : 500000 m3

3. BATAS-BATAS TANAH
Utara dengan :
Timur dengan :
Selatan dengan :
Barat dengan :

4. PENGUNAAN TANAH : Untuk Kebun

5. REWAYAT TANAH : Warisan Dari RUSALI GUDAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila pernytaan ini tidak benar saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Saksi perbatasan ................, .. ........... .....

1. ....
2. ....
3. ....
Yang Membuat Pernyatan

SAKSI LAIN Mengetahui,

1. Tokoh Masyarakat 2. Mantir Adat 3. Kepala Desa.

.................................. ........................... .................................

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IGO
Umur : 23 (Tahun)
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Agama : KRISTEN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaran : INDONESIA
Alamat : JL. JAGA NYARING, RT/RW. 002/000, Kel. Timpah, Kec.Timpah

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah memiliki sebidang tanah
dengan keterangan sebagai berikut:

1. LETAK TANAH
Di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

2. UKURAN TANAH
Panjang : 250 m
Lebar : 200 m
Luas : 500000 m3

3. BATAS-BATAS TANAH
Utara dengan :
Timur dengan :
Selatan dengan :
Barat dengan :

4. PENGUNAAN TANAH : Untuk Kebun

5. REWAYAT TANAH : Warisan Dari RUSALI GUDAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila pernytaan ini tidak benar saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Saksi perbatasan ................, .. ........... .....

1. ....
2. ....
3. ....
Yang Membuat Pernyatan

SAKSI LAIN Mengetahui,

1. Tokoh Masyarakat 2. Mantir Adat 3. Kepala Desa.

.................................. ........................... .................................

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LUDIE
Umur : 58 (Tahun)
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Agama : KRISTEN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaran : INDONESIA
Alamat : TARANTANG, RT/RW. 002/000, Kel. Tarantang , Kec. Mantangai

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah memiliki sebidang tanah
dengan keterangan sebagai berikut:

1. LETAK TANAH
Di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

2. UKURAN TANAH
Panjang : 250 m
Lebar : 200 m
Luas : 500000 m3

3. BATAS-BATAS TANAH
Utara dengan :
Timur dengan :
Selatan dengan :
Barat dengan :

4. PENGUNAAN TANAH : Untuk Kebun

5. REWAYAT TANAH : Warisan Dari RUSALI GUDAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila pernytaan ini tidak benar saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Saksi perbatasan ................, .. ........... .....

1. ....
2. ....
3. ....
Yang Membuat Pernyatan

SAKSI LAIN Mengetahui,

1. Tokoh Masyarakat 2. Mantir Adat 3. Kepala Desa.

.................................. ........................... .................................

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HELMIE
Umur : 50 (Tahun)
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Agama : KRISTEN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kewarganegaran : INDONESIA
Alamat : TARANTANG, RT/RW. 002/000, Kel. Tarantang , Kec. Mantangai

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah memiliki sebidang tanah
dengan keterangan sebagai berikut:

1. LETAK TANAH
Di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

2. UKURAN TANAH
Panjang : 250 m
Lebar : 200 m
Luas : 500000 m3

3. BATAS-BATAS TANAH
Utara dengan :
Timur dengan :
Selatan dengan :
Barat dengan :

4. PENGUNAAN TANAH : Untuk Kebun

5. REWAYAT TANAH : Warisan Dari RUSALI GUDAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila pernytaan ini tidak benar saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Saksi perbatasan ................, .. ........... .....

1. ....
2. ....
3. ....
Yang Membuat Pernyatan

SAKSI LAIN Mengetahui,

1. Tokoh Masyarakat 2. Mantir Adat 3. Kepala Desa.

.................................. ........................... .................................

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIWAWANTO
Umur : 26 (Tahun)
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Agama : KRISTEN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaran : INDONESIA
Alamat : TARANTANG, RT/RW. 002/000, Kel. Tarantang , Kec. Mantangai

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah memiliki sebidang tanah
dengan keterangan sebagai berikut:

1. LETAK TANAH
Di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

2. UKURAN TANAH
Panjang : 250 m
Lebar : 200 m
Luas : 500000 m3

3. BATAS-BATAS TANAH
Utara dengan :
Timur dengan :
Selatan dengan :
Barat dengan :

4. PENGUNAAN TANAH : Untuk Kebun

5. REWAYAT TANAH : Warisan Dari RUSALI GUDAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila pernytaan ini tidak benar saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Saksi perbatasan ................, .. ........... .....

1. ....
2. ....
3. ....
Yang Membuat Pernyatan

SAKSI LAIN Mengetahui,

1. Tokoh Masyarakat 2. Mantir Adat 3. Kepala Desa.

.................................. ........................... .................................

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KAMELIA
Umur : 32 (Tahun)
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Agama : KRISTEN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kewarganegaran : INDONESIA
Alamat : TARANTANG, RT/RW. 001/000, Kel. Tarantang , Kec. Mantangai

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah memiliki sebidang tanah
dengan keterangan sebagai berikut:

1. LETAK TANAH
Di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

2. UKURAN TANAH
Panjang : 250 m
Lebar : 200 m
Luas : 500000 m3

3. BATAS-BATAS TANAH
Utara dengan :
Timur dengan :
Selatan dengan :
Barat dengan :

4. PENGUNAAN TANAH : Untuk Kebun

5. REWAYAT TANAH : Warisan Dari RUSALI GUDAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila pernytaan ini tidak benar saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Saksi perbatasan ................, .. ........... .....

1. ....
2. ....
3. ....
Yang Membuat Pernyatan

SAKSI LAIN Mengetahui,

1. Tokoh Masyarakat 2. Mantir Adat 3. Kepala Desa.

.................................. ........................... .................................

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEDI S
Umur : 39 (Tahun)
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Agama : KRISTEN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaran : INDONESIA
Alamat : TARANTANG, RT/RW. 002/000, Kel. Tarantang , Kec. Mantangai

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah memiliki sebidang tanah
dengan keterangan sebagai berikut:

1. LETAK TANAH
Di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

2. UKURAN TANAH
Panjang : 250 m
Lebar : 200 m
Luas : 500000 m3

3. BATAS-BATAS TANAH
Utara dengan :
Timur dengan :
Selatan dengan :
Barat dengan :

4. PENGUNAAN TANAH : Untuk Kebun

5. REWAYAT TANAH : Warisan Dari RUSALI GUDAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila pernytaan ini tidak benar saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Saksi perbatasan ................, .. ........... .....

1. ....
2. ....
3. ....
Yang Membuat Pernyatan

SAKSI LAIN Mengetahui,

1. Tokoh Masyarakat 2. Mantir Adat 3. Kepala Desa.

.................................. ........................... .................................

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUSALI
Umur : 75 (Tahun)
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Agama : KRISTEN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaran : INDONESIA
Alamat : TARANTANG, RT/RW. 002/000, Kel. Tarantang , Kec. Mantangai

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah memiliki sebidang tanah
dengan keterangan sebagai berikut:

1. LETAK TANAH
Di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

2. UKURAN TANAH
Panjang : 250 m
Lebar : 200 m
Luas : 500000 m3

3. BATAS-BATAS TANAH
Utara dengan :
Timur dengan :
Selatan dengan :
Barat dengan :

4. PENGUNAAN TANAH : Untuk Kebun

5. REWAYAT TANAH : Warisan Dari RUSALI GUDAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila pernytaan ini tidak benar saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Saksi perbatasan ................, .. ........... .....

1. ....
2. ....
3. ....
Yang Membuat Pernyatan

SAKSI LAIN Mengetahui,

1. Tokoh Masyarakat 2. Mantir Adat 3. Kepala Desa.

.................................. ........................... .................................

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CANDRAWATI
Umur : 33 (Tahun)
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Agama : KRISTEN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kewarganegaran : INDONESIA
Alamat : TARANTANG, RT/RW. 002/000, Kel. Tarantang , Kec. Mantangai

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah memiliki sebidang tanah
dengan keterangan sebagai berikut:

1. LETAK TANAH
Di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

2. UKURAN TANAH
Panjang : 250 m
Lebar : 200 m
Luas : 500000 m3

3. BATAS-BATAS TANAH
Utara dengan :
Timur dengan :
Selatan dengan :
Barat dengan :

4. PENGUNAAN TANAH : Untuk Kebun

5. REWAYAT TANAH : Warisan Dari RUSALI GUDAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila pernytaan ini tidak benar saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Saksi perbatasan ................, .. ........... .....

1. ....
2. ....
3. ....
Yang Membuat Pernyatan

SAKSI LAIN Mengetahui,

1. Tokoh Masyarakat 2. Mantir Adat 3. Kepala Desa.

.................................. ........................... .................................

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YULIA WULANDARI

Umur : 20 (Tahun)
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Agama : KRISTEN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kewarganegaran : INDONESIA
Alamat : JL. KALINGU 1 N0. 18, RT/RW. 001/003, Kel. Sabaru , Kec. Sebangau

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah memiliki sebidang tanah
dengan keterangan sebagai berikut:

1. LETAK TANAH
Di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

2. UKURAN TANAH
Panjang : 250 m
Lebar : 200 m
Luas : 500000 m3

3. BATAS-BATAS TANAH
Utara dengan :
Timur dengan :
Selatan dengan :
Barat dengan :

4. PENGUNAAN TANAH : Untuk Kebun

5. REWAYAT TANAH : Warisan Dari RUSALI GUDAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila pernytaan ini tidak benar saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Saksi perbatasan ................, .. ........... .....

1. ....
2. ....
3. ....
Yang Membuat Pernyatan

SAKSI LAIN Mengetahui,

1. Tokoh Masyarakat 2. Mantir Adat 3. Kepala Desa.

.................................. ........................... .................................

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNANSYAH
Umur : 51 (Tahun)
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaran : INDONESIA
Alamat : MARAPIT, RT/RW. 002/000, Kel. Marapit , Kec. Kapuas Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah memiliki sebidang tanah
dengan keterangan sebagai berikut:

1. LETAK TANAH
Di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

2. UKURAN TANAH
Panjang : 250 m
Lebar : 200 m
Luas : 500000 m3

3. BATAS-BATAS TANAH
Utara dengan :
Timur dengan :
Selatan dengan :
Barat dengan :

4. PENGUNAAN TANAH : Untuk Kebun

5. REWAYAT TANAH : Warisan Dari RUSALI GUDAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila pernytaan ini tidak benar saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Saksi perbatasan ................, .. ........... .....

1. ....
2. ....
3. ....
Yang Membuat Pernyatan

SAKSI LAIN Mengetahui,

1. Tokoh Masyarakat 2. Mantir Adat 3. Kepala Desa.

.................................. ........................... .................................

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HETI NURSANAH

Umur : 40 (Tahun)
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kewarganegaran : INDONESIA
Alamat : MARAPIT, RT/RW. 002/000, Kel. Marapit , Kec. Kapuas Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah memiliki sebidang tanah
dengan keterangan sebagai berikut:

1. LETAK TANAH
Di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

2. UKURAN TANAH
Panjang : 250 m
Lebar : 200 m
Luas : 500000 m3

3. BATAS-BATAS TANAH
Utara dengan :
Timur dengan :
Selatan dengan :
Barat dengan :

4. PENGUNAAN TANAH : Untuk Kebun

5. REWAYAT TANAH : Warisan Dari RUSALI GUDAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila pernytaan ini tidak benar saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Saksi perbatasan ................, .. ........... .....

1. ....
2. ....
3. ....
Yang Membuat Pernyatan

SAKSI LAIN Mengetahui,

1. Tokoh Masyarakat 2. Mantir Adat 3. Kepala Desa.

.................................. ........................... .................................

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAMIN NENUS

Umur : 48 (Tahun)
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Agama : KRISTEN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kewarganegaran : INDONESIA
Alamat : JL. YOS SUDARSO III NO. 4, RT/RW. 004/009, Kel. Menteng , Kec.
Jekan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah memiliki sebidang tanah
dengan keterangan sebagai berikut:

1. LETAK TANAH
Di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

2. UKURAN TANAH
Panjang : 250 m
Lebar : 200 m
Luas : 500000 m3

3. BATAS-BATAS TANAH
Utara dengan :
Timur dengan :
Selatan dengan :
Barat dengan :

4. PENGUNAAN TANAH : Untuk Kebun

5. REWAYAT TANAH : Warisan Dari RUSALI GUDAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila pernytaan ini tidak benar saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Saksi perbatasan ................, .. ........... .....

1. ....
2. ....
3. ....
Yang Membuat Pernyatan

SAKSI LAIN Mengetahui,

1. Tokoh Masyarakat 2. Mantir Adat 3. Kepala Desa.

.................................. ........................... .................................

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERNIE
Umur : 43 (Tahun)
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Agama : KRISTEN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kewarganegaran : INDONESIA
Alamat : JL. YOS SUDARSO III NO. 4, RT/RW. 004/009, Kel. Menteng , Kec.
Jekan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah memiliki sebidang tanah
dengan keterangan sebagai berikut:

1. LETAK TANAH
Di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

2. UKURAN TANAH
Panjang : 250 m
Lebar : 200 m
Luas : 500000 m3

3. BATAS-BATAS TANAH
Utara dengan :
Timur dengan :
Selatan dengan :
Barat dengan :

4. PENGUNAAN TANAH : Untuk Kebun

5. REWAYAT TANAH : Warisan Dari RUSALI GUDAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila pernytaan ini tidak benar saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Saksi perbatasan ................, .. ........... .....

1. ....
2. ....
3. ....
Yang Membuat Pernyatan

SAKSI LAIN Mengetahui,

1. Tokoh Masyarakat 2. Mantir Adat 3. Kepala Desa.

.................................. ........................... .................................