Bentuk W.

K
SURAT KETERANGAN KEPALA DESA
TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK
Nomor:

Dengan ini, Saya Kepala Desa Uram Jalan Menerangkan bahwa tanah
Berupa ,pekarangan 1)

Sertifikat/pensil nomor :
Kelas desa :
Ukuran panjang :
Lebar :
Luas :
Terletak di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kotamadya 1) : Aceh Timur
Propinsi/Setingkat : Aceh
Dengan batas-batas :
Sebelah timur :
Barat :
Utara :
Selatan :

Adalah benar tanah wakaf

Demikianlah agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan

………………………………………………..
Geusyik/Kepala Desa
………………………………………………

-----------------------------
1) Coret yang tidak perlu
 KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN BANDA ALAM

Nomor : Kk.01.04.15./W.03.4/134 /2013 Banda Alam, 25 Oktober 2013

Lamp : Kepada
Hal : Pendaftaran Tanah Wakaf Yth.Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Aceh Timur
Di
Tempat

Dengan Hormat

Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan pendaftaran tanah wakaf dengan
lampiran sebagai berikut :

1. Surat permohonan konversil/penegasan hak

2. Surat bukti pemilikan tanah
3. Akta Ikrar Wakaf/Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf
4. Surat Pengesahan Nadzir

Demikianlah selanjut mohon dicatat pada buku tanah dan sertifikatnya.Terima kasih

Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan Banda Alam/Pejabat
Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Marzuki,S.Ag
Nip.197009182007011029

Tembusan :
1.Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Aceh Timur
2.Arsip.
 BENTUK W.5

SURAT PENGESAHAN NAZHIR PERORANGAN

Kk.01.04.15./W.03.4/ 134 /2013

Pada hari ini Jumat tanggal20 Zulhijjah 1434 H atau tanggal 25 Oktober 2013 M
Kami Kepala Kantor Urusan Agama/Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan
Banda Alam, Kabupaten Aceh Timur, Propinsi Aceh setelah mengadakan penelitian
seperlunya mengesahkan:
1 Nama L:engkap : Muhammad
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : Idi, 30-01-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadh/Mubaligh
Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan dalam Nazhir sebagai :
Tempat : Desa Uram Jalan
2. Nama L:engkap :
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam Nazhir sebagai :
Tempat :
3. Nama L:engkap :
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam Nazhir sebagai :
Tempat :
4 Nama L:engkap :
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam Nazhir sebagai :
Tempat :
5. Nama L:engkap :
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam Nazhir sebagai :
Tempat :
Sebagai nazhir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Uram Jalan Kecamatan Banda
Alam,Kabupaten Aceh Timur,Propinsi Aceh.
Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan

Disahkan di : Banda Alam

Pada tanggal : 25 Oktober 2013
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Banda Alam
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Marzuki,S.Ag
Nip.197009182007011024
Keterangan
1.Asli surat pengesahan tersebut diberikan kepada Nazhir yang bersangkutan
2.Lembar ke-2 (dua) tembusan Kemenag Kab.Aceh Timur
3.Arsip
 IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan :
(Bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum:
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :
Bertindak untuk dan atas nama :
Pada hari ini :
Tanggal :
Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya
Berupa 1) :
Sertifikat/Persil 2) nomor :
Kelas Desa :
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas :
Terletak di :-
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota 2 ) :
Provinsi : Aceh
dengan batas – batas :
Sebelah Timur :
Barat :
Utara :
Selatan :
Untuk keperiuan 3) :

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nazhir yang diwakili oleh :

Nama :
Tanggal lahir/umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nazhir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal :
Ikrar Wakaf ini diucapkan/diberikan/dibacakan 2) di hadapan PPIW Kecamatan Banda Alam,
Kabupaten Aceh Timur,Propinsi Aceh dengan disaksikan oleh
Saksi-saksi :
1. Nama Lengkap :
Tanggal lahir/umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nazhir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal :
2. Nama Lengkap :
Tanggal lahir/umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nazhir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal :
Ikrar wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga
Lembar pertama untuk Nazhir
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk Wakif
Demikian ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

………………………………………………
Nazhir Wakif

Materai 6.000

………………………………… ……………………………………………………

Mengetahui
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan………………………………./
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
Saksi-saksi :

1. ( )

2. ( ) …………………………………….

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah,pekarangan,kebun,atau tambak
2). Coret yang tidak perlu
3).Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid,langgar dan musholla
b. Keperluan umum termasuk di dalamnya bidang pendidikan dan tingkat kanak-kanak,tingkat
dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu,tuna netra,tuna wisma
atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam
 AKTA IKRAR WAKAF
Nomor: Kk.01.04.15./W.03.4/ 134 /2013

Pada hari ini,hari jumat tanggal 20 zulhijjah 1434 H, atau tanggal 25-10-2013 datang
menghadap kepada kepada kami nama Marzuki,S.Ag Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Banda Alam Kabupaten Aceh Timur yang oleh Menteri Agama dengan
Peraturan Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar
Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun
1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Banda Alam dengan
dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan
akan disebutkan di dalam akta ini :

I. Nama : Hasanuddin R
Tempat dan tanggal lahir/umur : Uram Jalan, 24-04-1963
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan : Pewakif
(Bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum:
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Desa Uram Jalan,Kec.Banda Alam.
Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama : Muhammad

Tanggal lahir/umur : Idi, 30-01-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz/Mubaligh
Jabatan dalam Nazhir : Ketua Nazhir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Desa Uram Jalan, Kec.Banda Alam
Selanjutnya disebut NAZHIR
Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan kepada Nadhir atas sebidang tanah hak
miliknya
Berupa 2) : Tanah
Sertifikat/Persil 1)Nomor :
Kelas Desa :
Ukuran Panjang : 22 M2
Lebar : 30 M2
Luas : 660 M2
Terletak di
Desa : Uram Jalan
Kecamatan : Banda Alam
Kabupaten 1) : Aceh Timur
Propinsi : Aceh
dengan batas-batas
Sebelah timur : Dengan tanah nurmi adam 40 M2
Barat : Dengan kantor Desa 20 M2
Utara : Dengan lung irigasi 20 M
Selatan : Dengan lung blang dan tanah polindes 17+7=24 M
Untuk keperluan 3) : Pendidikan Agama Madrasah Ibtidayah (MI)
Dengan dihadiri dan disaksikan oleh

III.1 Nama Lengkap : Muhammad

Tanggal lahir/umur : Uram Jalan, 01 Januari 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nazhir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Gampong Panton Rayeuk,Kec.Banda Alam.

2 Nama Lengkap :Tgk.Salahuddin

Tanggal lahir/umur : Uram Jalan,12-12-1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nazhir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Desa Uram Jalan,Kec.Banda Alam
Akta Ikrar Wakaf dibuat rangkap tiga
Lembar pertama disimpan oleh PPAIW
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kotamadya
Lembar ketiga Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

Banda Alam,25 Oktober 2013

Wakif Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

Penjabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Hasanuddin Marzuki,S.Ag
Nip.197009182007011029
Nadzir

Muhammad

Saksi-saksi :
1.Tgk.Salahuddin ( )
2.Muhammad ( )
Keterangan :
1).Coret yang tidak perlu
2.) Diisi salah satu dari sawah,pekarangan,kebun atau tambak
3.) Diisi salah satu dari tujuan wakaf:
a. Pembangunan tempat peribadatan termasuk di dalamnya masjid,langgar dan
musholla
b.Keperluan umum termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-
kanak,tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim,tuna
netra,tuna wisma atau keperluan umnum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam
 SALINAN AKTA IKRAR WAKAF
Nomor: Kk.01.04.15./W.03.4/134 /2013

Pada hari ini,hari jumat tanggal 20 zulhijjah 1434 H, atau tanggal 25-10-2013 datang
menghadap kepada kepada kami nama Marzuki,S.Ag Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Banda Alam Kabupaten Aceh Timur yang oleh Menteri Agama dengan
Peraturan Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar
Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun
1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Banda Alam dengan
dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan
akan disebutkan di dalam akta ini :

I Nama : Hasanuddin R
Tempat dan tanggal lahir/umur : Uram Jalan, 24-04-1963
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan :
(Bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum:
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Desa Uram Jalan,Kec.Banda Alam.
Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama : Muhammad

Tanggal lahir/umur : Idi, 30-01-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz/Mubaligh
Jabatan dalam Nazhir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Desa Uram Jalan, Kec.Banda Alam
Selanjutnya disebut NAZHIR
Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan kepada Nadhir atas sebidang tanah hak
miliknya
Berupa 2) : Tanah
Sertifikat/Persil 1)Nomor :
Kelas Desa :
Ukuran Panjang : 22 M2
Lebar : 30 M2
Luas : 660 M2
Terletak di
Desa : Uram Jalan
Kecamatan : Banda Alam
Kabupaten 1) : Aceh Timur
Propinsi : Aceh
dengan batas-batas
Sebelah timur : Dengan tanah nurmi adam 40 M2
Barat : Dengan kantor Desa 20 M2
Utara : Dengan lung irigasi 20 M
Selatan : Dengan lung blang dan tanah polindes 17+7=24 M
Untuk keperluan 3) : Pendidikan Agama Madrasah Ibtidayah (MI)
Dengan dihadiri dan disaksikan oleh

III.1 Nama Lengkap : Muhammad

Tanggal lahir/umur : Uram Jalan, 01 Januari 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nazhir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Gampong Panton Rayeuk,Kec.Banda Alam.

2 Nama Lengkap :Tgk.Salahuddin

Tanggal lahir/umur : Uram Jalan,25-12-1973
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nazhir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Desa Uram Jalan,Kec.Banda Alam

Salinan Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap empat :

Lembar pertama disimpan oleh Wakif
Lembar kedua disampaikan kepada Nazhir
Lembar ketiga dikirim kepada Kemenag
Lembar keempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

Banda Alam, 25 Oktober 2013

Sesuai dengan aslinya
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Penjabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Marzuki,S.Ag
Nip.197009182007011029
Keterangan
1.Coret yang tidak perlu
2.Diisi salah satu dari sawah, pekarangan,kebun atau tambak
3.Diisi salah satu dari tujuan wakaf
a. Pembangunan tempat peribadatan,termasuk di dalamya masjid,langgar dan musholla
b. Keperluan umum,termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-
kanak,tingkat dasar sampai tingkat tingi serta tempat penyantunan anak yatim
piatu,tuna netra,tuna wisma atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama
islam
 Bentuk W.13
Nomor : Kk.01.04.15./W.03.4/ 134 /2013
Lamp : -
Hal : Pendaftaran Tanah wakaf Kepada
Yth.Kepala Kantor
Urusan Agama Kecamatan Banda Alam
Di
Tempat
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Dengan ini saya :
Nama lengkap : Hasanuddin R
Tempat lahir umur : Uram Jalan, 24-04-1963
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Desa Uram Jalan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa tanah yang berupa ,pekarangan, atau 2)
Sertifikat/Persil 1)Nomor :
Kelas Desa :
Ukuran Panjang : 22 M2
Lebar : 30 M2
Luas : 660 M2
Terletak di
Desa : Uram Jalan
Kecamatan : Banda Alam
Kabupaten 1) : Aceh Timur
Propinsi : Aceh
dengan batas-batas
Sebelah timur : Dengan tanah nurmi adam 40 M2
Barat : Dengan kantor Desa 20 M2
Utara : Dengan lung irigasi 20 M
Selatan : Dengan lung blang dan tanah polindes 17+7=24 M
Yang sekarang dikelola oleh : Nazhir
Adalah tanah wakaf untuk 3) : Pendidikan Agama Madrasah Ibtidaiyah (MI)
Bersama ini saya sertakan surat keterangan Kepala Desa tentang perwakafan tanah milik
tersebut.Hal ini saya sampaikan untuk didaftarkan sebagai tanah wakaf

Wassalam
Yang mendaftar

Hasanuddin R
Catatan :
1.Untuk nama lengkap ini dimaksudkan salah satu dari nadzir,wakif atau ahli warisnya,anak
keturunan nadhir atau anggota masyarakat yang mengetahui bahwa tanah tersebut adalah tanah
wakaf atau Kepala Desa
2.Coret yang tidak perlu
3.Diisi salah satu dari tujuh wakaf :
a. Pembangunan tempat peribadatan,termasuk masjid,langgar dan mushalla
b. Keperluan umum termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak,tingkat
dasar sampai tingkat tinggi serta penyantunan anak yatim piatu,tuna netra,tuna wisma dan
keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam.
 BENTUK W.5.a

SURAT PENGESAHAN NAZHIR BADAN HUKUM

Nomor:

Pada hari ini Jumat tanggal20 Zulhijjah 1434 H atau tanggal 25 Oktober 2013 M
Kami Kepala Kantor Urusan Agama/Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Banda
Alam, Kabupaten Aceh Timur, Propinsi Aceh setelah mengadakan penelitian seperlunya
mengesahkan:

1 Nama organisasi/Badan Hukum :

2 Berbadan Hukum Nomor :
3 Pimpinan Pusat berkedudukan di :
4.Cabang/Ranting/Perwakilan :
Kecamatan ini didirikan sejak :
5 Pengurus yang sekarang :
Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :

Kegiatan Organisasi/Badan Hukum antara lain

Sebagai Nazhir atas tanah wakaf yang terletak di

1 Desa :
2 Kecamatan :
3 Kabupaten :
4 Propinsi :
Luas tanah wakaf yang diurusnya/tanggung jawabnya………………………………..ha= ……………………..m2

Disahkan di :
Pada tanggal :

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan

Pejabat Pembuat AKta ikrar Wakaf

…………………………………………………………….
Nip………………………………………………………
Keterangan :
1 Asli Surat Pengesahan tersebut diberikan kepada Nazhir yang bersangkutan
2 Lembar ke 2 (dua) tembusan kepada Kemenag Kabupaten Aceh Timur
3 Arsip