Lampiran VI

Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/ Kepala Badan Pertanahan Nasional
Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOR SOLEH -
NIK : 332002xxxxxxxxxxxxx -
Agama : Islam -
-
Usia : 35 Tahun -
Pekerjaan : Karyawan Swasta -
Alamat : Desa Troso RT. 01 RW. 06 Pecangaan Jepara
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki
sebidang tanah C. No. 2234 , Persil 103 , Klas. D III , yang terletak di :

Jalan/RT/ RW : Desa Troso RT. 02 RW. 06

Desa : Troso
Kecamatan : Pecangaan
Kabupaten : Jepara
Penggunaan Tanah : Pertanian
Luas Tanah : 1256 M2
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : FANDELAN
Timur : PARMAN-MALIKIN
Selatan : SUTAMAN SUTAMI
Barat : SALURAN

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggungjawab baik secara perdata
maupun secara pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini
maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung-jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan saya bersedia atas sertipikat hak
atas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :

1. Nama : 2. Nama : Perangkat Desa Troso

NIK : NIK :
Agama : Agama :
Usia : Usia :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Dibuat di : Jepara
Pada tanggal :

SAKSI-SAKSI : YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

1. (................................)
Materai Rp.6.000
2. (................................)

Mengetahui dan membenarkan

Petinggi Troso