FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : «NAMA»
Tempat, Tanggal Lahir : «TEMPAT_LAHIR»,«TANGGAL_LAHIR»
NomorIdentitas (KTP/SIM) : «NIK_»
Alamat : «ALAMAT»
NomorTelepon :

Dalam halinibertindakuntukdirisendiri/selakukuasa :

Nama : «NAMA»
Tempat, Tanggal Lahir : «TEMPAT_LAHIR»,«TANGGAL_LAHIR»
NomorIdentitas (KTP/SIM) : «NIK_»
Alamat : «ALAMAT»
NomorTelepon :
Berdasarkan Surat Kuasa No : Tanggal

Denganinimengajukan :

PendaftaranKonversiPenegasanHak/Pemeberian Hak *

Atas BidangTanah :
Terletak di : «LETAK_TANAH»
Kelurahan /Desa : «DESA»
Kecamatan : «KEC»
Kabupaten/Kota : Purwakarta
Purwakarta

Sebagaikelengkapanpendaftaran, bersamaini kami lampirkan*) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas Hak :
a. Akta/Surat Jual Beli Tanggal………………………..Nomor
……………………………………
b. Surat Keterangan…………………………………………………………………………………….
c. Alas Hak
lainnya………………………………………………………………………………………

4. SPPT PBB TahunBerjalan

5. Bukti Pembayaran BPHTB atau Surat Pernyataan BPHTB Terhutang*)
6. Bukti PembayaranPPhatau Surat PernyataanPPhterhutang*)
7. Surat Pernyataan …………………………………………………………………………………………
8 ………………………………………………………………………………………………………………

Hormat Kami

(«NAMA»)

Catatan :
*)
Coret yang tidakperlu
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangandibawahini:

Nama : «NAMA»
NIK : «NIK_»
Agama : «Agama»
Usia : «UMUR»
Pekerjaan : «ALAMAT»
Alamat :
Denganinimenyatakandengansesungguhnyasertadenganitikadbaikbahwasayamenguasai/
memilikisebidangtanah yang terletakdi :
Jalan/RT/RW : «LETAK_TANAH»
Desa/Kelurahan : «DESA»
Kecamatan : «KEC»
Kabupaten/Kota : Purwakarta
Penggunaan Tanah : «PENGGUNAAN_TANAH»
Luas : «LUAS»
Dengan batas-batas sebagaiberikut :
Utara : «UTARA»
Timur : «TIMUR»
Selatan : «SELATAN»
Barat : «BARAT»
Bahwabidangtanahtersebut pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki
oleh……………….dansayakuasai/milikisejaktahun«PADA_TAHUN»dari«DIPEROLEH_DARI
»berdasarkan(……………..) yang sampaisaatiniterhadapbidangtanahdimaksud :
1. Saya Kuasa/milikisecarafisik dan terus-menerus;
2. Tidak dijadikanjaminansuatuhutang;
3. Tidak dalamkeadaansengketaataukeberatandaripihakmanapun;
4. Bukanmerupakan
Asetpemerintah/PemerintahProvinsi/Kabupaten/Kota/Desa/Kelurahan/BUMN/MUMD;
5. Tidak berada/tidaktermasukdalam Kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakanatasperolehanha katas
tanah yang dimohon, menjaditanggungjawabsayasepenuhnya dan
merupakanpajakataubeaterhutangbagisaya dan akansayalunasidengan NJOP……………….
(bilasudahada NJOP);
7. Tanah tersebusayaperolehmelaluijualbeli,waris,hibah,wasiatmaka Pajak Penghasilan (PPh) yang
dikenakanatasperolehanhakatastanahsayamenjaditanggungjawabsepenuhnya dan
merupakanpajakataubeaterhutangbagisaya dan wajibdilunasi oleh saya;
8. Di atastanah yang dikuasaibelum pernach diterbitkansesuatu ha katas tanah/sertipikat;
9. Bahwaalatbukti ha katas tanah yang menjadidasarpendaftaran PTSL iniadalahbetul-betul yang
sayapunyai dan
apabilaterdapatbuktipemilikan/penguasaanatastanahdimaksudsetelahdibuatnyapernyataanini
dan/atautelahditerbitkansertipikatmakadinyatakantidakberlaku;
10. Tidak bersediaditerbitkansertipikat *
Surat Pernyataaninisaya buat dengansebenar-
benarnyadenganpenuhtanggungjawabbaiksecaraperdatamaupunsecarapidana, dan
apabiladikemudianhariterdapatunsur-unsur yang tidakbenardalampernyataanini, makasegalaakibat
yang timbulmenjaditanggungjawabsayasepenuhnya dan bersediadituntutsesuaiketentuanhukum
yang berlaku, sertatidakakanmelibatkankementrianAgraria dan Tata Ruang/ Badan Pertanahan
Nasional, dan sayabersediaatassertipikat yang sayaterimadibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataaninisaya buat dihadapansaksi-saksi

1. Nama : «SAKSI_1» 2 Nama : «SAKSI_2»

NIK : «NIK_SAKSI_1» NIK : «NIK_SAKSI_2»
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : «UMUR2»Tahun Usia : «UMUR2»Tahun
Pekerjaan : «PEKERJAAN1» Pekerjaan : «PEKERJAAN2»
Alamat : «ALAMAT1» Alamat : «ALAMAT2»
Dibuatdi :Purwakarta
Pada Tanggal :
Saksi-Saksi Yang Membuatpernyataan
1.

(«SAKSI_1») Materai Rp. 10.000

2.

(«NAMA»)
(«SAKSI_2»)
 Ket:
*coret yang tidakperlu

Kabupaten : Purwakarta
Kecamatan : «KEC»
Desa / Kelurahan : «DESA»

SURAT KETERANGAN
No. /«NO_SKD»/ /2023/Agraria

Yang bertandatangandibawahiniKepala Desa /

Kelurahan«DESA»Kecamatan«KEC»KabupatenPurwakarta,
bersamainimenerangkandengansebenarnya
bahwa :
1 Tanah yang diuraikandalamkikitir /SPOP/SPPT Nomor……………….«NO_SPPT» Blok
. …………………«PERSIL»luasnya+«LUAS» M2Terletak di
Desa/Kelurahan«DESA»Kecamatan«KEC
»KabupatenPurwakartaadalahbenarberkastanahmilikadat
2 Berbatasansebelah:
.
Utara : «UTARA»
Timur : «TIMUR»
Selatan : «SELATAN»
Barat : «BARAT»
3 PenggunaanTanah : Sawah / kebun / Perumahan
.
4 Tanah tersebut pada saatinibenartelahdimiliki / dikuasaisecarafisikoleh :
.
Nama : «NAMA»
Pekerjaan : «PEKERJAAN»
Warga Negara : Indonesia
Alamat : «ALAMAT»

5. Bahwa Riwayat Penguasaan Tanah tersebutadalahsebagaiberikut:

a. Bahwa pada tahun…………«Th1»tanahtersebutdikuasai

oleh……………….«OL1»dengancara«DC1»
b. Bahwa pada tahun…………«Th2»tanahtersebutdikuasai oleh……………….
«OL2»dengancara………….«DC2»
c. Bahwa pada tahun…………«Th3»tanahtersebutdikuasai oleh………………. «OL3»dengan
Cara ………….«DC3»
d. Bahwa pada tahun…………«Th4»tanahtersebutdikuasai oleh……………….
«OL4»dengancara ……..……«DC4»

Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnya.

1. Nama : «SAKSI_1»
NIK : «NIK_SAKSI_1»
Agama : Islam
Umur : «UMUR2»Tahun
Pekerjaan : «PEKERJAAN1»
Alamat : «ALAMAT1»

2. Nama : «SAKSI_2»
NIK : «nik_saksi_2»
Agama : Islam
Umur : «UMUR2»Tahun
Pekerjaan : «PEKERJAAN2»
Alamat : «ALAMAT2»

Saksi-saksi :
Purwakarta, …………………..2023
Kepala Desa «DESA»

1 «SAKSI_1» (………………….…… )

(«NAMA_KEPALA_DESA»)

2 «SAKSI_2» (…………….………… )
 SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertandatangandibawahini.
Nama : «NAMA»
Umur : «UMUR»Tahun
NIK : «NIK_»
Pekerjaan : «PEKERJAAN»
Alamat : «ALAMAT»

Adalah pemiliktanahKohir
No………………«NO_SPPT»Persil……………..«PERSIL»Kelas………….«KELAS»seluas ±«LUAS»m2 yang
terletak di«LETAK_TANAH»Desa/Kelurahan«DESA»Kecamatan«KEC»Kabupaten/Kota
Purwakartaberdasarkan………………………………...

Denganinimenyatakanbahwatanahtersebut :
1. Telah dipasangpatok/tanda batas;
2. Terhadappatok yang dipasangtersebuttidakadapihak yang keberatan;
3. Apabilaternyataluashasilukurlebihkecildariluas yang tertulis pada alas
hak/aktaperalihanhak/surat-surat lain dalamberkaspermohonansertipikat, kami
menerimaluashasilukuranpetugas Kantor pertanahan; dan
4. Apabilaluashasilpengukuranternyatalebihbesardari yang tertulis pada alas
hak/aktaperalihanhak/surat-surat lain dalamberkaspermohonansertipikat,
sayatidakmengambilhak orang lain dan tidakadaperolehan lain selainbuktipemilikantersebut di
atas, apabilaadagugatan/keberatandaripihaklain, sayaakanbertanggungjawab.

Demikian Surat Pernyataaninisaya buat dengansebenarnyadenganpenuhtanggungjawab dan

sayabersediamengangkatsumpahbiladiperlukan,
apabilapernyataaninitidakbenarsayabersediadituntutdihadapanpihakberwenang.

Menyetujuipemilik yang berbatasan : Purwakarta,…............................2023

Sebelah Utara: Yang MembuatPernyataan

Materai Rp. 10.000

…………………………………
(…………………………….«UTARA») («NAMA»)
SebelahTimur :

…………………………………
(……………………………..«TIMUR»)
SebelahSelatan :

…………………………………
(………………………………«SELATAN»)
SebelahBarat :

…………………………………
(……………………………..«BARAT»)
 *melampirkanfotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/berbatasanataudiketahui oleh
Kepaladesa/Lurah

SKETSA BIDANG TANAH

InformasiSketsa :
1. Harus adaalamatjelas;
2. Gambaran lokasitetangga batas;
3. Lokasi relative daritempatumum (contoh :Masjid,SPBU, dan lain-lain) atauunsurgeografis
(jalan,sungai,jembatan).

Kolom Gambar SketsaBidang :

Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan

(«NAMA_KEPALA_DESA»)
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI / HIBAH

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : «NAMA»
Umur/Tanggal Lahir : «UMUR» Th /«TANGGAL_LAHIR»
Pekerjaan : «PEKERJAAN»
Nomor KTP : «NIK_»
Alamat : «ALAMAT»

Denganinimenyatakanbahwa :
Sebidangtanahmilikadatterletak di jalan/Blok «BLOK»«LETAK_TANAH»
Desa/Kelurahan«DESA»KecamatanCampakaKabupatenPurwakartasebagaimanatersebut pada Girik
(Leter C) / kikitir / SPOP / SPPT Nomor«NO_SPPT» Persil «PERSIL»Kelas«KELAS» / Luas + «LUAS» M2
tercantumatas nama.«OL2»

Kami perolehberdasarkanJualbeli / Hibah dari

Nama : «OL2»
Pada Tanggal / Tahun : «Th2»

Dengan Batas – Batas :

Utara : «UTARA»
Timur : «TIMUR»
Selatan : «SELATAN»
Barat : «BARAT»

Dengan Surat pernyataanini kami buat dengansebenarnya dan apabilapernyataaninitidakbenar kami

bersediadituntutdimukapengadilansesuaidenganketentuanhukum yang berlaku

Saksi-saksi
Purwakarta, - 2023
1. Nama : «SAKSI_1»
Umur : «UMUR1» Th Yang membuatpernyataan
Pekerjaan : «PEKERJAAN1»
Alamat : «ALAMAT1»
materai

Tanda : (………………………………………)
tangan
«NAMA»

2. Nama : «SAKSI_2»
Umur : «UMUR2» Th
Pekerjaan : «PEKERJAAN2» Mengetahui
Alamat : «ALAMAT2» Kepala Desa / Kelurahan
«DESA»
Tanda : (………………………………………)
tangan

(«NAMA_KEPALA_DESA»)
 SURAT KETERANGAN WARIS

Yang bertandatangandibawahini, kami adalah Ahli Waris Almarhum ………………………………

menerangkandengansesungguhnya dan beranidiangkatsumpah, Almarhum……………………………….
Bertempattinggalterakhir di Kp. ………………… RT……. RW……. Desa/Kelurahan
………………………………. Kecamatan ………………………………… KabupatenPurwakarta, telahmeninggal
dunia pada hari …………………… Tanggal…………………. di…………………………………………..

SemasahidupnyaAlmarhum …………………………………..menikahdengan …………………………………….

(Alm) Dari hasilpernikahantersebuttelahdikaruniai ……… (…………) orang anakyaitu :

1. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengansebenarnya, dan kami
menyatakantidakada Ahli Waris lainnyaselain kamitersebutdiatas, sertaapabiladikemudianhariternyata
kami memberikanketeranganpalsuatautidakbenarmaka kami bersediadituntutberdasarkan Hukum
atauPerundang-undangan yang berlaku.

Purwakarta, ………………………………2023

Kami para Ahli Waris :

1. (……………………………………………………. )
( …………………………………………………..)
2. ( …………………………………………………… )
( …………………………………………………. )
3. ( …………………………………………………….)
( …………………………………………………..)

Saksi-saksi :

1. ( …………………………………………………..)
( …………………………………………………)
2. ( …………………………………………………. )
( ……………………………………………….. )

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Diketahui oleh Camat Disaksikan dan disahkan oleh
Kecamatan …………………………………….. Kepala Desa/Kelurahan ………………

_______________________________ _____________________________
 SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HAK BERSAMA

Kami yang bertandatangandibawahiniadalah Ahli warisalm. ……................................... :

1. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa Para Ahli Waris diatasbenarbenar Ahli Waris dariAlmarhum ………………………………………. dan
kami telahsepakatbahwatanah yang terletak di ……………………………………..Desa/Kel
……………………… Kecamatan ……………………………… KabupatenPurwakartadiberikankepada
……………………………………….

Demikian Surat Pernyataanini kami buat secarasadartanpapaksaandarisiapapun. Dan

apabiladikemudianhariPernyataaninitidakbenar, maka kami
bersediadituntutmenurutperaturanperundangundangan yang berlaku.

Purwakarta, 2023

Yang menerima Yang membuatPernyataan

1. …………………………………………

2. …………………………………………

………………………………………
3. …………………………………………

4. …………………………………………

5. …………………………………………
 RISALAN PENELITIAN DATA YURIDIS

Desa/ Kelurahan :«DESA»

NIB :«NIB»

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/Blok :«LETAK_TANAH» RT/RW :«LETAK_TANAH»
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama :«NAMA» Perorangan/Badan Hukum
KTP/ NIK :«NIK_»Tempat Tgl Lahir : «TEMPAT_LAHIR», «TANGGAL_LAHIR»
Pekerjaan :«PEKERJAAN»
Tempat Tinggal : «ALAMAT»
Badan Hukum : Badan Hukum / Pemerintah
Kab/Kota/Desa/Kelurahan/BUMN
Akta Pendirian : No. ....................................
Tanggal ......................................................
Daftar di Pengadilan Negeri : ........................... Tanggal ..........................No. ..................
Perhatian : Bila Yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruangan ini
tidak muat
Dapat disertai Lampiran. PERHATIAN LIAT LAMPIRAN
II DATA TENTANG KEPEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A. KEPEPEMILIK / PENGUASAAN TANAH
1. Bukti-Bukti Pemilikan / Penguasaan
a. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL (Potensi K4)
Atas Nama :
b. Warisan
Nama Pewaris :
Meninggal tahun :
Surat Keterangan : Ada  Tidak ada  (Lengkapi dengan surat keterangan
Waris waris)
Surat Wasiat : Ada  Tidak ada  (Lengkapi dengan surat keterangan
waris)
c. Hibah / Pemberian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / akta PPAT / Lisan
Tanggal/Tahun : ................................ No. Akta PPAT :
Nama PPAT : .............................................................
d. Pembelian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Kwitansi / Akta PPAT / Lisan
Tanggal/Tahun : ................................ No. Akta PPAT :
Nama PPAT : .............................................................
e. Pelelangan : Risalah Lelang : Tahun ..................................
Tanggal ........................
Tempat dan nama kantor lelang: .................................................
 f. Putusan Pemberian Hak :
Jabatan pejabat yang Memutuskan :
Surat Keputusan No. .....................................................
Tanggal ................................................................
Persyaratannya : Telah dipenuhi : Belum dipenuhi :
g. Perwakafan : Akta pengganti Ikrar Wakaf No:.................................................
an
Tanggal :.....................................................................................
Nadzir/Nadzir Sementara :
(Apabila Nadzir sementara, maka mengacu pada Surat Edaran Menteri
ATR/KBPN Nomor 3/SE/X/2018 tanggal 9 Oktober 2018 tentang
Penandatanganan Buku Tanah dan Sertipikat dalam keadaan tertentu)
h. Lain-Lain Sebutkan :
(apabila bukti kepemilikan/Penguasaan tidak lengkap atau tidak ada sama sekali,
maka dilengkap dengan Surat Pernyataan Penguasaan/Pemilikan bermaterai yang
disaksikan 2 (dua) orang saksi)
2. Bukti Perpajakan Uraian
a. Patok D/letter C, Girik, Kikitir Kantor yang menerbitkan :
Pajak Hasil Bumi Tahun /tanggal :
...............
b. Verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan :
Tahun /tanggal :
c. IPEDA / PBB / SPPT Kantor yang menerbitkan :Kantor BAPENDA
«NO_SPPT» Kab.Purwakarta.
Tahun /tanggal :2023
d. Lain-lain sebuatkan : Bukti Kantor yang menerbitkan :
dilampirkan Tahun /tanggal :-
Bukti Terlampir Surat Pernyataan/keterangan Terlampir
3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
a. Pada tahun 1960«Th1»dikuasai / dimiliki oleh : «OL1»
b. Berikutnya pada tahun……………..«Th2»oleh ………………………«OL2»diperoleh
dengan cara : «DC2»
c. Berikutnya pada tahun……………..«Th3» oleh «OL3»………………………diperoleh
dengan cara «DC3»
d. Penggunaan taanh : Sawah : Ladang : Kebun : Kolam Ikan : Perumahan :
Industri : Perkebunan : Dikelola Pengembang : 
Lapangan Umum : Pengembalaan Ternak : 
Lain-lain : ..................................................
4. Bangunan di Atas Tanah :
a. Jenisnya : Rumah Hunian : Gudang : Kantor : Bengkel : Toko : 
 Rumah Ibadah :  Lain-lain.............................................
Pagar :
b. Tidak Ada Bangunan : 
5. Status Tanahnya : Uraian
a. Tanah dengan Hak Adat Hak Milik Adat :  Hak Gogol : 
Perorangan: Hak Sanggan :  Hak Yasan : 
Hak Anggaduh :  Hak Pekulen : 
Hak Norowito : 
Hak Lain : ..............................
b. Tanah Negara HPL : Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota : 
Dikuasai Departemen : 
Dikuasai secara perorangan : 
Lain-lain sebutkan :  ..............................
c. Tanah bagi Kepentingan Umum Tanah Kuburan : Tanah Pangangonan :
Tanah Pasar : Tanah Lapang :
Tanah Kas Desa : Hak Lain sebutkan :
..............................
Lain-lain Sebutkan :
6. Beban-Beban Hak Atas Tanah

7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan) :

8. Perkara/Sengketa Atas Tanah :

a. Sedang dalam perkara (kalau ada uraikan)
b. Sedang dalam sengketa (kalau ada uraikan)
B. YANG MENGUMPULKAN DATA YANG BERKEPENTINGAN / KUASANYA
(SATGAS YURIDIS)

(…………….…………) (…………….…………) «NAMA»

III. KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN PURWAKARTA
Berdasarkan pada penilaian atau fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka
dengan ini disimpulkan bahwa:

1. Pemiliknya / yang menguasai tanah adalah :«NAMA»

2. Status tanahnya adalah :

a.  HGU : HGB : Hak Pakai : 

Tanah Hak : Milik :
b. Berkas tanah adat perorangan : HMA : Gogol Tetap : Pekulen :
Andarbeni : 
c. Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh Negara : BUMN : 
Instansi Pemerintahan Kabupaten/Kota :  Badan Otorita: Desa/Kelurahan : 
d. Lain-lain sebutkan :

Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu «NAMA»dapat/tidak dapat diusulkan untuk

diberikan Hak Milik / HGB / HP

3. Pembebanan atas tanah : Sedang diangunkan : Tidak diangunkan : 

4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap : Tidak Lengkap :  Tidak Ada : 

Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :

NIB :«NIB»
Dibuat di : Kabupaten Purwakarta
Tanggal :
Oleh : Ketua Panitia Ajudikasi Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap (PTSL)
Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta

KETUA PANITIA AJUDIKASI, WAKIL KETUA BIDANG FISIK, WAKIL KETUA BIDANG
YURIDIS,

MASKUR, SH. DADAN, S.SIT HERU SUNOTO, SH.

NIP. 19651001 199203 1 004 NIP. 19690313 199203 1 003 NIP. 19660111 198603 1 003
Anggota Panitia
Ajudikasi PTSL 1. («NAMA_KEPALA_DESA»)
( ................................................ )
SEKRETARIS

2. YULIA NURHASANAH
NIP. 19720727199703 2 002 ( ................................................ )
ANGGOTA
3.
ELMIRA AZALEA NURWILDAN, ST.
NIP. 19980115 202204 2 001 ( ................................................ )
ANGGOTA
4.
ANNEESHA EKA AMALIA, SH
NIP. 19971210 202204 2 002 ( ................................................ )
IV. SANGGAHAN / KEBERATAN
1. Uraian singkat perkara / sengekta / sanggahan :
a. Terdapat perkara / sengketa / sanggahan mengenai berkas / pemilikan tanah
antara yang berkepentingan dengan ............................................... Gugatan ke
Pengadilan telah di ajukan / tidak diajukan
b. Selama pengumuman ada / tidak ada yang menyanggah
c. Nama penyanggah
:...........................................................................................
Alamat
: ...........................................................................................
...........................................................................................
..
...........................................................................................
..

d. Alasan penyanggah :
Beserta surat buktinya : .......................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)
2. Penyelesaian perkara / sengketa / sanggahan :
V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH
SISTEMATIS LENGKAP
1. Nama Pemilik / yang berkepentingan : «NAMA»

2. Status Tanah : Tanah Milik / Tanah Negara

3. Pertimbangan dalam hal a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis
status : yang disahkan dengan Berita Acara
Pengesahan Pengumuman data fisik dan
data yuridis
tanggal........................Nomor ...................ha
k atas tanah ini ditegaskan/diakui
konversinya menjadi Hak Milik dengan
pemegang haknya «NAMA» K1)
b. Diproses melalui pemberian hak berupa HM
/ HGB/HP………….K1)
c. Tanah dalam proses perkara/ sengketa
dengan Nomor Perkara ............................
tanggal .........................(K2)
d. Tanah belum dapat dibukukan dan
diterbitkan sertipikat sehingga dibuat dalam
daftar tanah…………… (K1,K2,K3)

PURWAKARTA, ......................................2023
KETUA PANITIA AJUDIKASI
PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
KABUPATEN PURWAKARTA,

MASKUR, SH.
NIP. 19651001 199203 1 004

Catatan : coret seluruh kata-kata no 3 bila tidak diperlukan

VI. KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS
LENGKAP

Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran

Tanah Sistematis Lengkap jo. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala
Badan Pertanahan Nasional Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap dan Surat Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten
Purwakarta tanggal ……………………….Nomor ……………………….Tentang Penetapan
Lokasi PTSL di Desa/Kelurahan «DESA» Kecamatan«KEC»Kabupaten Purwakarta serta
memperhatikan kesimpulan Panitia Ajudikasi PTSL yang tercantum dalam RISALAH
PENELITIAN DATA YURIDIS, maka:
1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara
Pengesahan Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal ...........................
Nomor .......................(D.I. 202) , Hak Atas tanah ini ditegaskan konversinya
menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak Milik dengan pemegang hak tanpa/dengan
catatan dan keberatan (tidak ada keberatan/sedang diproses di Pengadilan dengan
/ tanpa sita jaminan (K1) *)
2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara
Pengesahan Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal ........................
Nomor ..................... (D.I. 202), bidang tanah ini statusnya adalah TANAH
NEGARA.
Kepada yang menempati/menguasai, nama ....................................dapat/tidak
dapat diusulkan untuk diberikan Hak Milik/ Hak Guna Bangunan/Hak Pakai (K1)
*)
3. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara
Pengesahan Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal ...........................
nomor .............................. (D.I. 202), bidang tanah yang diuraikan pada Risalah
Penelitian Data Yuridis ini ada dalam PERKARA/SENGKETA, sehingga proses
sertipikatnya ditunda sampat diterbitkan keputusan lembaga Peradilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap/hasil musyawarah yang menentukan pihak
yang berhak/mediasi (K2) *).
4. Biaya perolehan Tanah dan Bangunan (BPHTB) :
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan . tanggal …………………....................
c. Nihil
5. Pajak Penghasilan (PPh) :
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan
tanggal ............................................
c. Nihil

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah
dibuktikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan, maka keputusan ini
dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di : Purwakarta
Pada tanggal : ………………2023

KETUA PANITIA AJUDIKASI

PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
KABUPATEN PURWAKARTA,

MASKUR, SH.
NIP. 19651001 199203 1 004

Catatan:
- Berikan tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih
*) Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih