Lampiran Surat Direktur Jenderal Hubungan Hukum Keagrariaan

Nomor : 2936/20.1-400/X/2018
Tanggal : 10 Oktober 2018

SURAT PERNYATAAN

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : «Nama_Pemohon»
Tempat, Tanggal Lahir : «Tempat_Tanggal_Lahir»
Pekerjaan : «Pekerjaan»
No. KTP/KK : «No_KTPSIM»
Alamat : «Tempat_Tinggal»

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki sebidang tanah yang
terletak di :
Jalan/Blok : «Letak_TanahBlok»
Desa : «Desa»
Kecamatan : «Kecamatan»
Kabupaten : Bandung
Penggunaan Tanah : «Pengguanaan_Tanah»
Luas : «Luas_Hasil_Ukur» M2

dengan batas-batas Sebagai berikut :

Sebelah Utara : «Batas_Utara»
Sebelah Timur : «Batas_Timur»
Sebelah Selatan : «Batas_Selatan»
Sebelah Barat : «Batas_Barat»

Bahwa bidang tanah tersebut Pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh «Nama_Pertama_Kepemilikan» dan saya kuasai /
miliki sejak tahun «Tahun_Terakhir_Kepemilikan__Pemohon_» dari «Nama_KetigaKepemilikan» berdasarkan
«Asal_Perolehan» yang sampai saat ini terhadap bidang tanah dimaksud;
1. saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus,
2. tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun,
4. bukan merupakan aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi / Kabupaten /Kota / Desa / Kelurahan / BUMN / BUMD /
BHMN / Badan Hukum Swasta / obyek tanah P3MB / Prk 5 / rumah golongan III yang belum lunas /tanah ulayat /
absente dan kelebihan maksimum / Landreform / Transmigrasi / Konsolidasi tanah ;
5. tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah yang dimohon,
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang wajib dan akan
saya lunasi dengan nilai NJOP ……………………………….(Bila ada NJOP).
7. tanah tersebut saya peroleh melalui «Bukti_Perolehan__Alas_Hak» maka pajak penghasilan (PPh) yang dikenakan
atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi
saya dan yang wajib dilunasi oleh saya;
8. diatas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/sertipikat
9. bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betul yang saya punyai dan
apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini dan/atau telah
diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;
10.Tidak bersedia diterbitkan sertipikat.
11.Pernyataan Lain.

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………...

[…………………
….]
«Nama_Pemohon»

1/2
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata
maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini
maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan
hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan
Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Dengan Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi :

1. Nama : NAMA SAKSI 1
Tempat,Tanggal Lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

2. Nama : NAMA SAKSI 2

Tempat,Tanggal Lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

Dibuat di : «Desa»
Pada Tanggal : «Tanggal_Warkah»
SAKSI-SAKSI,

1. 2.
(.....................................................) (......................................................)

«Desa», «Tanggal_Warkah»
Yang Membuat pernyataan

Materai Rp. 10.000

«Nama_Pemohon»

2/2
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN : «Kecamatan»
DESA : «Desa»

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : «Nomor_Register_Desa»

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa «Desa», Kecamatan «Kecamatan», Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan
dengan sebenarnya, bahwa tanah milik adat yang dimiliki oleh «Nama_Pemohon» seluas «Luas_Hasil_Ukur» M2 tercantum dalam letter
C/No Sppt/Pbb Nomor «Nomor_Letter_C» Persil «Persil» Kelas «Kelas» Luas «Luas_Hasil_Ukur» M² atas nama ……………………………...
terletak di blok «Letak_TanahBlok», Desa «Desa», Kecamatan «Kecamatan», Kabupaten Bandung, adalah benar bidang tanah milik adat
yang batas-batasnya :

Sebelah Utara : «Batas_Utara»

Sebelah Timur : «Batas_Timur»
Sebelah Selatan : «Batas_Selatan»
Sebelah Barat : «Batas_Barat»

Berdasarkan Bukti
Pada tahun 1960 dimiliki/dikuasai oleh Lembar C «Nomor_Letter_C» Persil
«Nama_Pertama_Kepemilikan» «Persil» Kelas «Kelas»
Tanggal/Tahun :
No C.«Nomor_Letter_C» P.«Persil» Kelas «Kelas» «Tahun_Pertama_Kepemilikan»
Pada tahun «Tahun_Keduan_Kepemilikan» «Alas_Hak_Kedua_Kepemilikan»
Beralih kepemilikannya kepada nama : Tanggal/Tahun :
«Nama_Kedua_Kepemilikan» «Tahun_Keduan_Kepemilikan»
Dengan cara «Alas_Hak_Kedua_Kepemilikan»
Pada tahun «Tahun_Ketiga_Kepemilikan» «Alas_Hak_ketiga_Kepemilikan»
Tanggal/Tahun :
Beralih kepemilikannya kepada nama : «Nama_KetigaKepemilikan» «Tahun_Ketiga_Kepemilikan»
Dengan cara «Alas_Hak_ketiga_Kepemilikan»

Pada Tahun «Tahun_Perolehan» «Bukti_Perolehan__Alas_Hak»

Beralih kepemilikannya kepada nama : «Nama_Pemohon» Tanggal tahun
Dengan cara «Asal_Perolehan» «Tanggal_Tahun_Perolehan»

Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut Tidak Dalam Sengketa baik pemilikannya maupun
batas-batasnya dan sampai saat ini belum mempunyai Sertipikat.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

«Desa», «Tanggal_Warkah»
Kepala Desa «Desa»

YUSUP SUDIONO
3204272511740002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN : «Kecamatan»
DESA : «Desa»

SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADAT

Sesuai Surat Edaran Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor : 9/SE/VI/2013 Tgl. 18 Juni 2013

Nomor : «Nomor_Register_Desa»

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa «Desa», Kecamatan «Kecamatan», Kabupaten Bandung dengan ini
menerangkan sebagai berikut :

1. Bahwa sebidang tanah seluas ± «Luas_Hasil_Ukur» M2, atas nama «Nama_Pemohon» terletak dijalan/blok
«Letak_TanahBlok» , Desa «Desa», Kecamatan «Kecamatan», Kabupaten Bandung adalah tanah milik bekas
tanah ulayat sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Nomor: - Tanggal - Tentang - atau tanah bekas milik adat
sesuai Letter C/No Sppt/Pbb No. «Nomor_Letter_C» Persil «Persil» Kelas «Kelas» Luas «Luas_Hasil_Ukur» M²
yang penggunaannya berupa «Pengguanaan_Tanah» dengan batas-batasnya :
Sebelah Utara : «Batas_Utara»
Sebelah Timur : «Batas_Timur»
Sebelah Selatan : «Batas_Selatan»
Sebelah Barat : «Batas_Barat»
2. Bahwa riwayat tanah tersebut menurut catatan Buku Desa «Desa» adalah sebagai berikut :
a. Sebelum tahun 1960, tercatat pada Letter C/Pajak*) No «Nomor_Letter_C» Persil «Persil» Kelas «Kelas» Luas
(dibuku C) + «Luas_awal_Letter_C» M2 atas nama «Nama_Pertama_Kepemilikan»
b. Pada tahun «Tahun_Keduan_Kepemilikan» seluas «Luas_awal_Letter_C» M2 tanah yang dimohon
dimiliki/dikuasai oleh «Nama_Kedua_Kepemilikan» berdasarkan bukti Letter C / SPPT PBB *) No
«Nomor_Letter_C» persil «Persil» atas nama …
c. Pada tahun «Tahun_Ketiga_Kepemilikan» seluas «Luas_Hasil_Ukur» M2 Beralih kepada
«Nama_KetigaKepemilikan» dengan cara «Alas_Hak_ketiga_Kepemilikan» (berdasarkan bukti peralihan Letter C /
SPPT PBB *) No. «Nomor_Letter_C» atas nama ………
d. Pada tahun «Tahun_Perolehan» seluas «Luas_Hasil_Ukur» M2 Beralih kepada «Nama_Pemohon» dengan cara
«Bukti_Perolehan__Alas_Hak» (berdasarkan bukti peralihan Tanggal «Tanggal_Tahun_Perolehan» dan telah
berubah/ tidak berubah menjadi Letter C / SPPT PBB *) No.«Nomor_Letter_C» atas nama …………
3. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan asset Pemerintah atau pihak lain dan tidak termasuk dalam kawasan hutan.
4. Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan pihak lain.
5. Surat Keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan tanah tetapi hanya dipergunakan sebagai kelengkapan
permohonan pendaftaran hak atas tanah bekas milik adat belum bersertipikat.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

«Desa», «Tanggal_Warkah»
Kepala Desa «Desa»

YUSUP SUDIONO
3204272511740002
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Berdasarkan Surat Menteri Agraria dan Tata Ruang/ Kepala Badan pertanahan Nasional
Nomor : 6 tahun 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : «Nama_Pemohon»
Tempat Tanggal Lahir : «Tempat_Tanggal_Lahir»
Pekerjaan : «Pekerjaan»
No. KTP : «No_KTPSIM»
Agama : «Agama»
Alamat : «Tempat_Tinggal»
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/Blok : «Letak_TanahBlok»
Desa : «Desa»
Kecamatan : «Kecamatan»
Kabupaten : Bandung
Penggunaan Tanah : «Pengguanaan_Tanah»
Luas : «Luas_Hasil_Ukur» M²
Dengan batas-batas tanah :
Sebelah Utara : «Batas_Utara»
Sebelah Timur : «Batas_Timur»
Sebelah Selatan : «Batas_Selatan»
Sebelah Barat : «Batas_Barat»
Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai sejak tahun «Tahun_Perolehan» yang sampai saat ini saya kuasai secara
terus menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan aset Pemerintah/ Pemerintah
Daerah, dan tidak berada dalam kawasan hutan. Surat Pernyataaan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh
tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia di tuntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang telah saya
terima di batalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan saksi-saksi :

1. Nama : NAMA SAKSI 1
Tempat Tanggal Lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : - (……………………………)

2. Nama : NAMA SAKSI 2

Tempat Tanggal Lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : - (……………………………)

Diketahui Oleh Bandung, «Tanggal_Warkah»

Kepala Desa «Desa» Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000

YUSUP SUDIONO
3204272511740002
«Nama_Pemohon»

,
 RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS
Desa : «Desa»
NIB : «NO_NIB»

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/blok :«Letak_TanahBlok» RT/RW : «RTRW»
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : «Nama_Pemohon» Perorangan/BadanHukum
KTP/NIK
: «No_KTPSIM»
(perorangan)
Tgl. Lahir : «Tempat_Tanggal_Lahir»
Pekerjaan : «Pekerjaan»
Tempat tinggal : «Tempat_Tinggal»
Badan Hukum : Badan Hukum / Pemerintah Kab/Kota / Desa / Kelurahan / BUMN
Akta Pendirian : No............................tanggal..........................
Didaftar di Pengadilan Negeri....................Tanggal....................No........................
Perhatian Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruang ini tidak
muat, dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN
II.DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A.PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
1.Bukti-Bukti Pemilikan/Penguasaan :
a.Sertipikat:HM/HGU/HP/HPL(PotensiK4)
Atasnama:..................................No. ....................................Tanggal .........................
b.Warisan
Nama Pewaris:
Meninggal
tahun:
c.Hibah/PemberianDilakukan dengan:
Tanggal:
No.AktaPPAT:............................
NamaPPAT:..........................................

d.Pembelian
Dilakukan dengan : «Bukti_Perolehan__Alas_Hak»
Tanggal:
No.Akta PPAT : ………
Nama PPAT: ……….

e.Pelelangan:
RisalahLelang:
Tahun......................Tanggal.............................
Tempatdan Nama Kantor
f.Putusan Pemberian Hak:Lelang :............................................................................................
Jabatan Pejabat yang Memutuskan:
SuratKeputusan:No.............................Tanggal.................
 g.Pewakafan:
Akta pengganti Ikrar Wakaf No : ...............................................
Tanggal : ……………………….
h.Lain-Lain Sebutkan :
Surat PenguasaanFisikBidangTanah Tanggal : «Tanggal_Warkah»
2. Bukti Perpajakan Uraian
a. Patok D/Letter C, Girik, ketikir : Kantor yang menerbitkan : Kantor Desa Sugihmukti
«Nomor_Register_Desa» Persil
«Persil» Kelas «Kelas» Seluas «No»
M² Tahun/tanggal :
☐ Pajak Hasil Bumi**

b. Verponding Indonesia
Kantor yang menerbitkan :
☒
Tahun/tanggal :

c. IPEDA / PBB / SPPT

Kantor yang menerbitkan : Badan Pendapatan Daerah
«Nomor_PBB»
Tahun/tanggal : «Tahun_PBB»

d. Lain-lain sebutkan : bukti dilampirkan

Kantor yang menerbitkan :
☒
Tahun/tanggal :

Bukti Terlampir
Surat Pernyataan/keterangan Terlampir

3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :

a. Pada tahun «Tahun_Pertama_Kepemilikan»Beralih kepada «Nama_Pertama_Kepemilikan» dengan
cara «Alas_Hak_Pertama_Kepemilikan»
Pada tanggal «Tahun_Keduan_Kepemilikan» Beralih kepada «Nama_Kedua_Kepemilikan» dengan cara
«Alas_Hak_Kedua_Kepemilikan»
Pada tanggal «Tahun_Ketiga_Kepemilikan» Beralih kepada dengan cara
«Alas_Hak_ketiga_Kepemilikan»
Pada tanggal «Tanggal_Tahun_Perolehan» Beralih kepada «Nama_Pemohon» dengan cara
«Asal_Perolehan»

b. Penggunaan Tanah : «Pengguanaan_Tanah»

4. Bangunan Di Atas Tanah :
a. Jenisnya
b. Tidak Ada Bangunan
5. Status Tanahnya :
a. Tanah dengan Hak Adat
Perorangan
b. Tanah Negara
c. Tanah bagi Kepentingan
Umum
d. Lain-Lain Sebutkan
6. Beban-Beban Atas Tanah :
: «Peruntukan_Tanah»
: ☐
Uraian
:
: HPL :
Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota :
Dikuasai Departemen :
Dikuasai Secara Perorangan :
Lain-Lain sebutkan :
:
:

7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan) :

8. Perkara/Sengketa Atas Tanah :

a. Sedang Dalam Perkara (Kalau ada uraikan)
b. Sedang Dalam Sengketa (Kalau ada uraikan)

2/5
B. YANG MENGUMPULKAN DATA YANG BERKEPENTINGAN
(SATGAS YURIDIS) Pemohon / Pemilik

AEP NANA DIATNA «Nama_Pemohon»

III. KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS
LENGKAP KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BANDUNG
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini
disimpulkan bahwa :
1. Pemiliknya/yang menguasai
tanah adalah : «Nama_Pemohon»
2. Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : ☐ Milik : ☐ HGU : ☐ HGB : ☐ Hak Pakai : ☐
b. Bekas tanah adat perorangan : HMA  Gogol Tetap : ☐ Pekulen : ☐ Andarbeni : ☐
c. Tanah negara : ☐ Dikuasai langsung oleh negara : ☐ BUMN : ☐ Instansi Pemerintah
Pemda Tk.I, II : ☐ Badan Otorita : ☐ Desa/Kelurahan : ☐
d. Lain-Lain Sebutkan :
Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu «Nama_Pemohon»
dapat/tidak dapat diusulkan untuk diberikan Hak Milik/ HGB/HP
3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : ☐ Tidak diagunkan : ☐
4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap : ☐ Tidak Lengkap : ☐ Tidak ada : ☐

Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :

NIB : «NO_NIB»
Dibuat Di : Bandung
Tanggal : ……………….
Oleh : Panitia "A"
KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

DANU HERMAWAN HANAFIAH, S.E ABDUL KODIR RIDWAN KIKI RUKIAH, S.SOS,

Kepala Desa «Desa» 1. YUSUP SUDIONO

(…………………..……..……….)

Seketaris 2. GUMILAR

(……………………..…..……….)
IV. SANGGAHAN/KEBERATAN
1. Uraian singkat perkara/sengketa/sanggahan :
a. Terdapat perkara/sengketa/sanggahan mengenai batas/pemilikan tanah antara yang
berkepentingan dengan (nama) ………………………………………….. Gugatan
ke Pengadilan telah diajukan / tidak diajukan
b. Selama pengumuman ada / tidak ada yang menyanggah
c. Nama Penyanggah :
Alamat :
d. Alasan Penyanggah :
Beserta surat buktinya
2. Penyelesaian perkara/sengketa/sanggahan :
V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH
SISTEMATIS LENGKAP
1. Nama Pemilik/yang berkepentingan : «Nama_Pemohon»
2. Status Tanah : Tanah Milik/Tanah Negara
3. Pertimbangan dalam hal status : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang
disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis Nomor
……….. tanggal ……………. hak atas tanah
ini ditegaskan / diakui konversinya menjadi Hak
Milik dengan pemegang haknya
«Nama_Pemohon»
b. Diproses melalui pemberian hak
berupa HM/HGB/HP (K1)
c. Tanah dalam proses perkara/sengketa dengan
Nomor Perkara ......... tanggal.................. (K2)
d. Tanah belum dapat dibukukan dan diterbitkan
sertipikat sehingga dibuat dalam daftar tanah (K3)
e. Dilakukan peningkatan kualitas data/Bidang
tanah sudah terpetakan (K4)

Ditetapkan di BANDUNG
pada tanggal ………………………
KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL
KABUPATEN BANDUNG

DANU HERMAWAN HANAFIAH, S.E.

NIP. 197311252014081002

Catatan : coret seluruh kata-kata no.3 bila tidak diperlukan

VI. KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap jo. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan
Nasional Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap dan Surat
Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Bandung Nomor. 14/SK-32.04.UP.03.02/I/2022
tanggal 03/01/2022 Tentang Penetapan Lokasi Percepatan Pelaksanaan Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap di Desa «Desa» Kecamatan «Kecamatan», Kabupaten Bandung serta
memperhatikan kesimpulan Panitia Ajudikasi PTSL yang tercantum dalam RISALAH
PENELITIAN DATA YURIDIS, maka :
1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis Nomor ………. tanggal ……………… (D.I. 202), Hak
atas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak Milik dengan
pemegang hak «Nama_Pemohon» tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ada
keberatan/sedang diproses di Pengadilan dengan/tanpa sita jaminan (K1)
2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal …. Nomor … (D.I. 202), bidang tanah ini
statusnya adalah TANAH NEGARA. Kepada yang menempati/menguasai, nama
………………………………. dapat/tidak dapat diusulkan untuk diberikan Tanah Milik/Tanah
Negara/Tanah Wakaf/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai (K1)
3. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal …. Nomor … (D.I. 202), bidang tanah yang
diuraikan pada Risalah Penelitian Data Yuridis ini ada dalam PERKARA/SENGKETA,
sehingga proses sertipikatnya ditunda sampai diterbitkan keputusan lembaga Peradilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap/hasil musyarawah yang menentukan pihak yang
berhak/mediasi. (K2)
4. Biaya Perolehan Tanah dan Bangunan (BPHTB) :
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor ............. tanggal ............
5. Pajak Penghasilan (PPh) :
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan tanggal …

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan, maka keputusan ini dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di BANDUNG
pada tanggal ………………………..
KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL
KABUPATEN BANDUNG

DANU HERMAWAN HANAFIAH, S.E.

NIP. 197311252014081002

Catatan :
- Berikan tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih
Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH

Pada hari ini tanggal ………………………… kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Anggota
Panitia Ajudikasi Percepatan/Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap :

1. Nama : ABDUL KODIR RIDWAN

NIP : 196801091998031003
Jabatan : WAKIL KETUA BIDANG FISIK

2. Nama : KIKI RUKIAH, S.SOS,

NIP : 197207271994032005
Jabatan : WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

3. Nama : YUSUP SUDIONO

NIP : 3204272511740002
Jabatan : KEPALA DESA «Desa»

Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan tanah atas permohonan Sdr/i : «Nama_Pemohon» dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama ………………. atas bidang tanah seluas «Luas_Hasil_Ukur» M², terletak di
Jalan/blok : «Letak_TanahBlok» Desa «Desa» Kecamatan «Kecamatan», Kabupaten Bandung Provinsi Jawa
Barat, dengan hasil sebagi berikut :

1. Penguasaan, Penggunaan dan Keadaan Tanah :

a. Dikuasai/dimiliki oleh : «Nama_Pemohon»
b. Berdasarkan : «Bukti_Perolehan__Alas_Hak»
c. Penggunaan Tanah : «Pengguanaan_Tanah»
d. Keadaan Tanah : «Peruntukan_Tanah»

2. Batas-batas bidang tanah yang dimohon :

a. Utara : «Batas_Utara»
b. Timur : «Batas_Timur»
c. Selatan : «Batas_Selatan»
d. Barat : «Batas_Barat»

3. Keberatan para pihak : Ada / Tidak Ada

Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anggota Tim Peneliti Tanah

1. ABDUL KODIR RIDWAN

196801091998031003 (................................................................ )

2. KIKI RUKIAH, S.SOS,

197207271994032005 (................................................................ )

3. YUSUP SUDIONO
3204272511740002 (................................................................ )
FOTOCOPY KTP PEMOHON FOTOCOPY KTP PENJUAL

FOTOCOPY SAKSI 1 FOTOCOPY SAKSI 2

Tanggal: «Tanggal_Warkah»
Register Nomor: «Nomor_Register_Desa»
MENGESAHKAN
Salinan / Foto Copy ini sesuai Dengan Aslisnya
KEPALA DESA «Desa»

YUSUP SUDIONO
3204272511740002