PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN GABUS WETAN

DESA KEDOKANGABUS
Jl. PU Kedokangabus No. 74 Kode Pos 45263

SURAT PERNYATAAN PENYELENGGARAAN / PEMANGKU HAJAT

NO. /DS2005/ / -pemdes

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat : Blok ______________________ RT/RW_____________
Desa Kedokangabus Kecamatan Gabuswetan Kabupaten Indramayu
Sehubungan akan diadakanya pesta / hajatan / keramaian yang akan diselenggarakan pada :
Hari :
Tanggal :
Jam : 09.00 WIB s.d Selesai
Hiburan :
Acara :
Alamat : Blok ______________________ RT/RW_____________
Desa Kedokangabus Kecamatan Gabuswetan Kabupaten Indramayu

Saya selaku pemangku hajat yang akan menyelenggarakan pesta/ hajat keramaian menyatakan
dengan penuh rasa tanggung jawab, sebagai berikut :
1. Saya berjanji tidak akan menyediakan minuman keras atau tempat mabuk – mabukan, apabila
saya melanggar ketentuan ini maka saya sanggup dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.
2. Saya sanggup menyediakan tempat keramaian pada siang hari dan tidak akan mengganggu
lalu lintas jalan umum.
3. Saya sanggup menyelenggarakan keramaian siang hari, yaitu dari jam 09.00 WIB s.d selesai
sesuai dengan ijin keramaian dan bersedia ditindak / diproses jika melanggar dengan
ketentuan yang berlaku.
4. Saya sanggup menyelanggarakan keramaian dengan tetap menghormati nilai – nilai atyran
hukum dan norma – norma agama.
5. Saya sanggup menjaga keamanan selama berlangsungnya kegiatan hajatan / keramaian
tersebut, saya selaku pemangku hajat bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia dituntut
berdasarkan hukum yang berlaku jika melakukan pelanggaran.
6. Saya sanggup menghentikan sendiri kegiatan hajatan / keramaian apabila mulai timbul
keributan, dan saya tidak akan menuntut kepada pihak manapun atas terjadinya kejadian
tersebut.
Demikian pernyataan dan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya, dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Kuwu Desa Kedokangabus Pemangku Hajat

RASWA _____________________

Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui

CAMAT GABUSWETAN DANRAMIL GABUSWETAN KAPOLSEK GABUSWETAN

______________________ _______________________ ___________________________