SURAT IJIN ORANG TUA/ SUAMI/ ISTRI/ WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Lengkap : NURHANURI
NIK KTP : 3212036204680001
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu, 22 – 04 –1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok III RT/RW 006/003 Desa Kedokangabus
Kec. Gabuswetan – Kab. Indramayu

Dengan ini saya selaku orang tua/ Suami / Istri / Wali, memberikan izin kepada :

Nama Lengkap : DITA HARSANI

NIK KTP : 3212034405940001
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu, 04 – 05 – 1990
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : BLOK III RT/RW 006/003 DESA KEDOKANGABUS
KEC. GABUSWETAN – KAB. INDRAMAYU

Untuk bekerja ke LUAR NEGERI ( JEPANG )

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar – benarnya, tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun dan saya bertanggung jawab atas kebenaran isi surat ini agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Indramayu, 08 November 2021

Yang diberi
Kepala DesaIzin
Kedokangabus Yang memberi izin

( J U MRI N
A ASHW
) A NURHANURI