SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : BUYUNG
NIK : 6108121010960002
Tempat/ tanggal lahir : RINGO LOJOK, 10-10-1996
Pekerjaan : BURUH TANI/PERKEBUNAN
Alamat : Dusun Jelayan Setolo, Desa Ansang Kecamatan Menyuke
Menyatakan bahwa :
Nama : BUYUNG
NIK : 6108121010960002
Tempat/ tanggal lahir : RINGO LOJOK, 10-10-1996
Pekerjaan : BURUH TANI/PERKEBUNAN
Alamat : Dusun Jelayan Setolo, Ansang Kecamatan Menyuke
Adalah suami/istri*) dari :
Nama : NASTALIATI
NIK : 6108066812040004
Tempat/ tanggal lahir : JELAYAN SETOLO, 28-12-2004
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : Dusun Jelayan Setolo, Ansang Kecamatan Menyuke
Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor: 6108061012200001

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat
dari pernyataan ini menjadi tidak sah.
Ansang, 17 Maret 2023

Saya yang membuat pernyataan

Saksi:

1. SUNARTI (____________)
NIK: 6108064707800005 BUYUNG

2. SRI BUDIARTI WILISKA (____________)

NIK: 6108064909860006
Keterangan :
Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akta
perkawinan atau akta nikah.
*) Coret yang tidak diperlukan.
**) Ditulis nama ibu kota Kabupaten/ Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : LORENSIUS
NIK : 6108061112860002
Tempat/ tanggal lahir : ANSANG, 11-12-1986
Pekerjaan : BURUH TANI/PERKEBUNAN
Alamat : Dusun Jelayan Setolo, Desa Ansang Kecamatan Menyuke
Menyatakan bahwa :
Nama : LORENSIUS
NIK : 6108061112860002
Tempat/ tanggal lahir : ANSANG, 11-12-1986
Pekerjaan : BURUH TANI/PERKEBUNAN
Alamat : Dusun Jelayan Setolo, Ansang Kecamatan Menyuke
Adalah suami/istri*) dari :
Nama : BETI
NIK : 6108065005940005
Tempat/ tanggal lahir : NAPAL, 10-05-1994
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : Dusun Jelayan Setolo, Ansang Kecamatan Menyuke
Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor: 6108061105090003

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat
dari pernyataan ini menjadi tidak sah.
Ansang, 17 Maret 2023

Saya yang membuat pernyataan

Saksi:

1. SUNARTI (____________)
NIK: 6108064707800005 LORENSIUS

2. SRI BUDIARTI WILISKA (____________)

NIK: 6108064909860006
Keterangan :
Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akta
perkawinan atau akta nikah.
*) Coret yang tidak diperlukan.
**) Ditulis nama ibu kota Kabupaten/ Kota, Tanggal-Bulan-Tahun