SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MERRY
NIK : 3213105110790001
Tempat/Tgl. Lahir : Subang, 11-10-1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Gempol 2 RT. 014/005 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang
Bersama ini saya menyatakan bahwa saya benar belum pernah melakukan dan atau
melangsungkan PERNIKAHAN/PERKAWINAN dengan siapapun dan di desa manapun dan tidak
tercatat di Kantor Urusan Agama ( KUA ) manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan yang
saya buat ini tidak benar/palsu dan apabila ada pihak-pihak yang merasa dirugikan akibat dari
surat pernyataan saya ini, maka saya tidak akan melibatkan pihak manapun juga dan akan
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan saya siap diproses sesuai hukum yang berlaku.

Gempol, 07 Juni 2016

Saksi-Saksi
Ketua RT 14 Ketua RW 05 Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

SUPRIYADI CATMA M E R R Y.

Mengetahui :
No. Resgister : 474/ /Pem/V/2016
Tanggal : 07 Juni 2016
A.n KEPALA DESA GEMPOL
Sekdes

AGUS SOLEH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CECEP CEPI

NIK : 3213102708820003
Tempat/Tgl. Lahir : Subang, 27-08-1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Gempol 1 RT. 007/003 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya benar belum pernah melakukan dan atau
melangsungkan PERNIKAHAN/PERKAWINAN dengan siapapun dan di desa manapun dan tidak
tercatat di Kantor Urusan Agama ( KUA ) manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan yang
saya buat ini tidak benar/palsu dan apabila ada pihak-pihak yang merasa dirugikan akibat dari
surat pernyataan saya ini, maka saya tidak akan melibatkan pihak manapun juga dan akan
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan saya siap diproses sesuai hukum yang berlaku.

Gempol, 23 Juni 2016

Saksi-Saksi
Ketua RT 007 Ketua RW 03 Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

CASMIN CASNADI CECEP CEPI.

Mengetahui :
No. Resgister : 474/ /Pem/VI/2016
Tanggal : 23 Juni 2016
A.n KEPALA DESA GEMPOL
Sekdes

AGUS SOLEH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELI ROHAYATI

NIK : 3213106908770001
Tempat/Tgl. Lahir : Subang, 29/08/1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Gempol 1 RT. 002/001 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya benar belum pernah melakukan dan atau
melangsungkan PERNIKAHAN/PERKAWINAN di KUA manapun dan tidak tercatat di Kantor
Urusan Agama ( KUA ) manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan yang
saya buat ini tidak benar/palsu dan apabila ada pihak-pihak yang merasa dirugikan akibat dari
surat pernyataan saya ini, maka saya tidak akan melibatkan pihak manapun juga dan akan
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan saya siap diproses sesuai hukum yang berlaku.

Gempol, 9 Oktober 2017

Saksi-Saksi
Ketua RT 002 Ketua RW 001 Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

SUBANA CUKI ELI ROHAYATI

Mengetahui :
No. Resgister : 474/ /Pem/X/2017
Tanggal : 9 Oktober 2017
A.n KEPALA DESA GEMPOL
Sekdes

NURHENDI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NONY NOVIYANTI

NIK : 3213105111850001
Tempat/Tgl. Lahir : Subang, 11-11-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Gempol 2 RT. 016/005 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya benar belum pernah melakukan dan atau
melangsungkan PERNIKAHAN/PERKAWINAN di KUA manapun dan tidak tercatat di Kantor
Urusan Agama ( KUA ) manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan yang
saya buat ini tidak benar/palsu dan apabila ada pihak-pihak yang merasa dirugikan akibat dari
surat pernyataan saya ini, maka saya tidak akan melibatkan pihak manapun juga dan akan
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan saya siap diproses sesuai hukum yang berlaku.

Gempol, 08 Nopember 2017

Saksi-Saksi
Ketua RT 016 Ketua RW 005 Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

MUJAENI GIYONO NONY NOVIYANTI

Mengetahui :
No. Resgister : 474/ /Pem/X/2017
Tanggal : 08 Nopember 2017
A.n KEPALA DESA GEMPOL
Sekdes

NURHENDI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TURINI
NIK : 3213105111690003
Tempat/Tgl. Lahir : Subang, 11-11-1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Gempol 2 RT. 014/005 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya benar belum pernah melakukan dan atau
melangsungkan PERNIKAHAN/PERKAWINAN di KUA manapun dan tidak tercatat di Kantor
Urusan Agama ( KUA ) manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan yang
saya buat ini tidak benar/palsu dan apabila ada pihak-pihak yang merasa dirugikan akibat dari
surat pernyataan saya ini, maka saya tidak akan melibatkan pihak manapun juga dan akan
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan saya siap diproses sesuai hukum yang berlaku.

Gempol, 9 januari 2018

Saksi-Saksi
Ketua RT 014 Ketua RW 005 Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

BASO SAMSUL BAHRI GIYONO TURINI

Mengetahui :
No. Resgister : 474/ /Pem/I/2018
Tanggal : 9 Januari 2018
KEPALA DESA GEMPOL

MAYO SUMARYO, SE
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNARDI
NIK : 3213100107720004
Tempat/Tgl. Lahir : Subang, 01-07-1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Gempol 2 RT. 014/005 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya benar belum pernah melakukan dan atau
melangsungkan PERNIKAHAN/PERKAWINAN di KUA manapun dan tidak tercatat di Kantor
Urusan Agama ( KUA ) manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan yang
saya buat ini tidak benar/palsu dan apabila ada pihak-pihak yang merasa dirugikan akibat dari
surat pernyataan saya ini, maka saya tidak akan melibatkan pihak manapun juga dan akan
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan saya siap diproses sesuai hukum yang berlaku.

Gempol, 21 januari 2018

Saksi-Saksi
Ketua RT 001 Ketua RW 001 Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

HENDAR CUKI SUNARDI

Mengetahui :
No. Resgister : 474/ /Pem/I/2018
Tanggal : 21 Januari 2018
KEPALA DESA GEMPOL

___________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNECIH
NIK : 3213100107650358
Tempat/Tgl. Lahir : Subang, 01-07-1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Gempol 1 RT. 002/001 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya benar belum pernah melakukan dan atau
melangsungkan PERNIKAHAN/PERKAWINAN di KUA manapun dan tidak tercatat di Kantor
Urusan Agama ( KUA ) manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan yang
saya buat ini tidak benar/palsu dan apabila ada pihak-pihak yang merasa dirugikan akibat dari
surat pernyataan saya ini, maka saya tidak akan melibatkan pihak manapun juga dan akan
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan saya siap diproses sesuai hukum yang berlaku.

Gempol, 3 April 2018

Saksi-Saksi
Ketua RT 002 Ketua RW 001 Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

SUBANA JUHRA SUNECIH

Mengetahui :
No. Resgister : 474/ /Pem/I/2018
Tanggal : 3 Pebruari 2018
KEPALA DESA GEMPOL

___________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KARNENGSIH
NIK : 32131044404750010
Tempat/Tgl. Lahir : Subang, 04-04-1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Gempol 2 RT. 012/004 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya benar belum pernah melakukan dan atau
melangsungkan PERNIKAHAN/PERKAWINAN di KUA manapun dan tidak tercatat di Kantor
Urusan Agama ( KUA ) manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan yang
saya buat ini tidak benar/palsu dan apabila ada pihak-pihak yang merasa dirugikan akibat dari
surat pernyataan saya ini, maka saya tidak akan melibatkan pihak manapun juga dan akan
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan saya siap diproses sesuai hukum yang berlaku.

Gempol, 26 April 2018

Saksi-Saksi
Ketua RT 012 Ketua RW 004 Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

DARSO SONACA KARNENGSIH

Mengetahui :
No. Resgister : 474/ /Pem/I/2018
Tanggal : 26 Pebruari 2018
KEPALA DESA GEMPOL

___________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CARWADI
NIK : 3213102708800008
Tempat/Tgl. Lahir : Subang, 27-08-1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Gempol 2 RT. 016/005 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya benar belum pernah melakukan dan atau
melangsungkan PERNIKAHAN/PERKAWINAN di KUA manapun dan tidak tercatat di Kantor
Urusan Agama ( KUA ) manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan yang
saya buat ini tidak benar/palsu dan apabila ada pihak-pihak yang merasa dirugikan akibat dari
surat pernyataan saya ini, maka saya tidak akan melibatkan pihak manapun juga dan akan
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan saya siap diproses sesuai hukum yang berlaku.

Gempol, 09 Juli 2019

Saksi-Saksi
Ketua RT 016 Ketua RW 005 Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

MUJAENI GIYONO CARWADI

No. Resgister : .............................. No. Resgister : 474/ /Pem/VII/2019

Tanggal : ...................................... Tanggal : 9 Juli 2019
Mengetahui Mengetahui :
Kepala KUA Kec. Pusakanagara KEPALA DESA GEMPOL

_________________________________ ___________________________