Lampiran PMA No.

2 Tahun 1990
Model N -1

KANTOR DESA : CIPANENGAH

KECAMATAN : BOJONGGENTENG
KABUPATEN : SUKABUMI

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 474.2/ / II /2004/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama lengkap dan Alias : IRPAN MAULANA

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 28-08-1994
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
7. Tempat Tinggal : Kp. Nangela Rt. 012/004 Ds. Cipanengah
8. Bin/binti : APUD
9. Status Perkawinan :
a. Jika Pria,terangkan jejaka,
Duda atau beristri dan
Berapa istrinya :
b. Jika Wanita,terangkan
perawan atau janda : Jejaka
10. Nama Istri/suami terdahulu :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
dapat digunakan seperlunya.

Cipanengah, 12 Februari 2018

Kepala Desa Cipanengah

MA’MUN
 Lampiran 8 KMA No.477 Tahun 2004
Pasal 7 ayat(2) huruf b
Model N-2
KANTOR DESA : CIPANENGAH
KECAMATAN : BOJONGGENTENG
KABUPATEN : SUKABUMI

SURAT KETERANGAN ASAL – USUL

Nomor : 474.2/ / II /2004/2018

l. Yang beranda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Nama Lengkap dan alias : IRPAN MAULANA

2.Tempat dan tanggal Lahir : Sukabumi, 28-08-1994
3.Warga Negara : Indonesia
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
6.Tempat tinggal : Kp. Nangela Rt. 012/004 Ds. Cipanengah
II. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1.Nama Lengkap dan alias : APUD (Alm)
2.Tempat dan tanggal lahir :-
3.Warga Negara :-
4.Agama :-
5.Pekerjaan :-
6.Tempat tinggal :-
III. Dengan seorang wanita :
1.Nama Lengkap dan alias : HOLISOH
2.Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi, 04-07-1955
3.Warga Negara : Indonesia
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
6.Tempat tinggal : Kp. Nangela Rt. 012/004 Ds. Cipanengah

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
dapat digunakan seperlunya.
Cipanengah, 12 Februari 2018
Kepala Desa Cipanengah

MA’MUN
 Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974
Tentang perkawinan
Model N-4

KANTOR DESA : CIPANENGAH

KECAMATAN : BOJONGGENTENG
KABUPATEN : SUKABUMI

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 474.2/ / II / 2004/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

1.Nama Lengkap dan alias : APUD (Alm)
2.Tempat dan tanggal lahir :-
3.Warga Negara :-
4.Agama :-
5.Pekerjaan :-
6.Tempat tinggal :-
dan
1.Nama Lengkap dan alias : HOLISOH
2.Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi, 04-07-1955
3.Warga Negara : Indonesia
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
6.Tempat tinggal : Kp. Nangela Rt. 012/004 Ds. Cipanengah
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
1.Nama Lengkap dan alias : IRPAN MAULANA
2.Tempat dan tanggal Lahir : Sukabumi, 28-08-1994
3.Warga Negara : Indonesia
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
6.Tempat tinggal : Kp. Nangela Rt. 012/004 Ds. Cipanengah
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
dapat digunakan seperlunya.
Cipanengah, 12 Februari 2018
Kepala Desa Cipanengah

MA’MUN
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N -6

KANTOR DESA : CIPANENGAH

KECAMATAN : BOJONGGENTENG
KABUPATEN : SUKABUMI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : 474.2/ / V /2004/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Nama Lengkap dan alias : Dadi Supriyadi

2.Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi, 45 Tahun
3.Warga Negara : Indonesia
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Wiraswasta
6.Tempat tinggal terakhir : Kp. Depok Rt. 006/001 Ds. Cipanengah
Telah meninggal pada tanggal : 01-01- 2011
Di : Padang

1.Nama Lengkap dan alias : NYAI ROHAENI

2. Binti : H, Samsuri ( Alm )
3.Tempat dan tanggal Lahir : Sukabumi, 16 Nopember 1970
4.Warga Negara : Indonesia
5.Agama : Islam
6.Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
7.Tempat tinggal : Kp. Depok Rt. 006/001 Ds. Cipanengah

Adalah suami/istri yang telah meninggal tersebut diatas ( Dadi Supriyadi )

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
digunakan seperlunya.

Cipanengah, 10 Mei 2017

an. Kepala Desa Cipanengah
Kaur Umum

LALIH MAULANA. K