SURAT PERNYATAAN STATUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURUL AENI

Tempat tanggal lahir : Sukabumi, 05-07-2000
NIK : 320214.450700.0010
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/tidak bekerja
Alamat : Kp. Pasir muncang Rt. 015/005 Ds. Cipanengah Kec. bojonggenteng

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa status perkawinan sampai saat ini :
JEJAKA/PERAWAN/DUDA/JANDA ,( Belum Menikah) sesuai dengan bukti dokumen kelengkapan yang
saya miliki ( KTP, Kartu Keluarga, Surat Keterangan lain dari desa/Kelurahan ).

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya untuk dijadikan bahan seperlunya, dan
apabila pernyataan ini dikemudian hari ternyata tidak benar/bohong, saya siap mempertanggung
jawabkannya dihadapan hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak manapun.

Dibuat di : Cipanengah
Tanggal : 08 Juli 2019
Yang membuat Pernyataan

NURUL AENI